Cicatrisation des fractures | Article de référence sur la radiologie

Cicatrisation des fractures | Article de référence sur la radiologie

Cicatrisation des fractures se produit naturellement après une rupture osseuse traumatique. Ce processus commence par une hémorragie et progresse en trois étapes :

• inflammatoire
• réparateur
• remodelage

Ce processus peut être soutenu par diverses options de traitement avec l’immobilisation comme pilier ; un traitement inapproprié peut entraîner diverses complications. Selon le site de la fracture, la guérison normale chez l’adulte peut prendre de 3 à 12 semaines.

Pour que la cicatrisation normale de la fracture se produise, un certain nombre d’exigences doivent être remplies :

• viabilité des fragments (c.-à-d. approvisionnement en sang intact)
• repos mécanique : cela peut être obtenu en ne bougeant pas et en immobilisant l’extérieur, par exemple un plâtre ou une fixation interne
• absence d’infection

Le processus de guérison est différent selon la configuration des fragments de fracture et peut être divisé en trois catégories principales :

1. guérison spontanée (indirecte/secondaire)
2. cicatrisation par contact (angiogénique/primaire)
3. guérison des lacunes

Guérison spontanée (indirecte/secondaire)

Il s’agit du processus de guérison « naturel » le plus courant, dans lequel les extrémités de la fracture sont placées à proximité l’une de l’autre (mais non apposées), avec un hématome intermédiaire et un déplacement et/ou une angulation variable.

Bien que le processus de cicatrisation d’une fracture puisse être divisé en plusieurs phases, il doit plutôt être compris comme un continuum biologique. Le périoste, l’endoste et les canaux de Havers sont les sources de cellules souches mésenchymateuses pluripotentes qui initient la formation des tissus cicatrisants. Le cal pontant vu sur les radiographies provient principalement du périoste.

Le processus de guérison des fractures

L’hématome de fracture initie la réponse de guérison. Dans les 48 heures, les mécanismes de signalisation chimiotactiques attirent les cellules inflammatoires nécessaires pour favoriser le processus de guérison.

Dans les 7 à 14 jours, un tissu de granulation se forme entre les fragments, entraînant la vascularisation de l’hématome. Sur les radiographies, il peut y avoir une augmentation de la clarté de la fracture à ce stade en raison de la résorption osseuse.

Les cellules progénitrices du tissu de granulation prolifèrent et commencent à se différencier en fibroblastes et chondroblastes. Ils produisent une matrice organique extracellulaire de tissu fibreux et de cartilage, dans laquelle l’os tissé est déposé par les ostéoblastes. Cette étape dure généralement de 4 à 16 semaines. Le cal nouvellement formé est encore endommageable par les forces de cisaillement, tandis que la traction et la pression axiales favorisent la formation de la matrice.

Le maillage d’os tissé est alors remplacé par de l’os lamellaire, qui s’organise parallèlement à l’axe de l’os.

Finalement, un remodelage de l’os a lieu, restaurant sa structure corticale normale en fonction de la répartition de la charge. Il s’agit d’un processus continu qui peut durer plusieurs années. Chez les enfants, le remodelage se produit plus rapidement que chez les adultes et peut compenser dans une certaine mesure le cal vicieux.

Temps de cicatrisation moyen des fractures courantes

Membre supérieur:

• phalanges : 3 semaines

• métacarpiens : 4-6 semaines

• radius distal : 4-6 semaines

• humérus : 6-8 semaines

• avant-bras : 8-10 semaines

Membre inférieur:

Cicatrisation par contact (angiogénique/primaire)

La cicatrisation par contact se produit entre des fragments directement apposés lorsqu’il y a moins de 0,1 mm de distance et la neutralisation de la contrainte interfragmentaire. C’est le but de l’ostéosynthèse rigide. Le processus est initié par les ostéoclastes formant des cônes de coupe qui traversent la ligne de fracture à 50-100 µm/jour. Les capillaires peuvent alors occuper les cavités nouvellement formées et sont accompagnés de cellules endothéliales et de cellules progénitrices d’ostéoblastes qui forment l’os lamellaire à partir d’ostéons principalement orientés dans le sens axial (remodelage de Havers). Dans une ostéosynthèse stable, il ne doit pas y avoir de formation de cal périosté. Dans le cas contraire, cela doit être considéré comme un signe d’instabilité (cors d’irritation).

Guérison des lacunes

Si la fixation interne laisse un espace même inférieur à 1 mm entre les fragments, le remodelage haversien est précédé de la pose d’un échafaudage osseux tissé, après quoi l’os lamellaire est déposé perpendiculairement au grand axe.

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La cicatrisation normale d’une fracture peut être perturbée de plusieurs façons :

• union retardée
  • la guérison des fractures prend environ deux fois plus de temps que prévu pour un emplacement spécifique

• pseudarthrose (pseudarthrose)

  • la guérison de la fracture ne se produit pas dans les 6 à 9 mois
  • sites communs : os scaphoïde, col fémoral, diaphyse tibiale

• cal vicieux

  • cicatrisation dans une position non anatomique
  • peut être partiellement compensé par un remodelage osseux (sauf cal vicieux rotationnel)
• réfractaire
  • en règle générale, le matériel de fixation doit être retiré dans les 18 mois environ suivant la consolidation de la fracture
  • le laisser en place peut entraîner une atrophie corticale et un risque plus élevé de réfraction

Dommages permanents au tissu cicatrisant (blastème), généralement dans la phase chondrale. Les facteurs de risque comprennent :

• local : immobilisation insuffisante, distraction, interposition des tissus mous, perte osseuse, diminution de l’apport sanguin, lésions des tissus mous, mauvaise méthode de fixation, infection
• général/systémique : vieillesse, mauvais état nutritionnel, médicaments et médicaments, maladies métaboliques

Types de pseudarthroses

• pseudarthrose hypertrophique
  • riche en callosités (pied d’éléphant)
  • pauvre en callosités (sabot de cheval)
• pseudarthrose oligotrophe
  • pas de cal sur les radiographies, extrémités de fracture arrondies
• pseudarthrose atrophique
  • résorption osseuse due à une infection ou à une insuffisance de l’apport sanguin
• pseudarthrose hypotrophique (non vitale)
  • fragments nécrotiques (augmentation de la densité des fragments sans formation de cal)
• pseudarthrose défectueuse
• pseudarthrose infectée : voir : ostéomyélite

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Traitement et pronostic

• immobilisation suffisante
• stimulation électrique
• greffe osseuse
• révision de fixation interne