Présentation inhabituelle de la hernie discale foraminale bilatérale
Choi, Lee, Choi et Shin : Présentation inhabituelle de la hernie discale foraminale bilatérale
ABSTRAIT
Une femme de 64 ans a été admise à l’hôpital universitaire de Séoul de Soonchunhyang en raison de l’aggravation d’une douleur radiculaire bilatérale pendant un mois avant sa visite. Elle souffrait depuis 30 ans de lombalgies et de douleurs irradiées bilatérales intermittentes. Une imagerie par résonance magnétique a révélé une lésion bilatérale occupant de l’espace dans le foramen L5. Une tomodensitométrie sagittale a montré un rétrécissement de l’espace discal, contenant du vide et un élargissement du foramen de sortie neural avec un amincissement du pédicule et un feston du corps vertébral postérieur. Un scanner axial a montré que la lésion occupant de l’espace contenait une calcification et avait érodé la structure osseuse environnante. Au cours de l’exploration chirurgicale, la racine nerveuse L5 atrophique a été identifiée sur la lésion en forme de masse, et la lésion s’est avérée être le résultat d’un fragment de disque dur et extrudé. Un disque foraminal bilatéral est une affection très rare qui, lorsqu’elle évolue de manière chronique et progressive, peut éroder les structures osseuses adjacentes. Des précautions particulières sont nécessaires lors d’une chirurgie de fusion avec une vis pédiculaire.
INTRODUCTION
La hernie discale foraminale et/ou extraforaminale est fréquente chez les personnes âgées et implique généralement un foramen unilatéral [1]. Généralement, une hernie discale foraminale n’agrandit pas le foramen neural ou les structures osseuses environnantes, mais une tumeur neurogène, telle qu’un neurofibrome ou un schwannome, peut progressivement éroder la structure osseuse car la tumeur se développe lentement sur une longue période. Nous avons traité une hernie discale foraminale bilatérale inhabituelle associée à l’érosion des structures osseuses environnantes. Dans la littérature, peu de cas ont été rapportés dans lesquels une hernie discale a provoqué l’érosion du pédicule [2–6], mais à notre connaissance, il n’y a pas eu de rapport précédent décrivant l’implication bilatérale. Initialement, il était difficile de faire la différence entre une hernie discale foraminale bilatérale et une tumeur neurogène des racines nerveuses. Nous présentons le cas d’un patient avec un disque foraminal bilatéral inhabituel qui érode les structures osseuses environnantes en imitant une tumeur neurogène à croissance lente ainsi qu’une revue de la littérature pertinente.
RAPPORT DE CAS
Une femme de 64 ans a été admise à l’hôpital universitaire de Séoul de Soonchunhyang en raison de l’aggravation récente d’une douleur radiculaire bilatérale dans les fesses, la partie postérieure de la cuisse et la partie postérieure du mollet pendant un mois avant son admission. Elle souffrait depuis 30 ans de douleurs lombaires et de douleurs bilatérales intermittentes irradiant vers l’arrière de la cuisse et de la jambe. Un examen neurologique a démontré une légère hypoesthésie au niveau des dermatomes gauches L4, L5 et S1, tandis qu’un test musculaire manuel a révélé que le mouvement et la résistance étaient intacts. Le test d’élévation de la jambe droite était négatif et les radiographies de la colonne lombaire ont montré une perte de lordose lombaire, de légers changements dégénératifs à L3–4, L4–5 avec un rétrécissement sévère de l’espace discal et des changements dégénératifs aux niveaux vertébraux L5–S1 avec des pédicules L5 amincis. . Une imagerie par résonance magnétique (IRM) (Fig. 1A – D) a révélé une lésion occupant de l’espace dans le foramen L5 bilatéral. Une image sagittale de tomodensitométrie (Fig. 2A, B) a montré l’élargissement du foramen neural bilatéral avec un amincissement du pédicule et un feston du corps vertébral postérieur. Une coupe axiale (Fig. 2C) a montré que la lésion encombrante contenait une calcification et que les structures osseuses environnantes avaient été érodées (c’est-à-dire pédicule, corps vertébral postérieur, apophyse transverse et facette articulaire). La reconstruction coronale de l’IRM (Fig. 2D) a montré une lésion exophytique, émanant du disque intervertébral, bordée de fines calcifications et se développant dans le foramen neural. Notre diagnostic initial était une hernie discale foraminale bilatérale, mais une tumeur neurogène des racines nerveuses ne pouvait être exclue en raison des résultats radiographiques inhabituels. Une exploration chirurgicale a révélé une atrophie de la racine nerveuse L5 sur une lésion en forme de masse (Fig. 3) qui s’est avérée être un fragment de disque extrudé avec calcification. Le patient a subi une laminectomie bilatérale et une fusion intersomatique lombaire postérieure où nous avons inséré des vis bilatéralement au niveau des pédicules L4 mais uniquement du côté droit au niveau du pédicule L5 car le pédicule gauche avait été excessivement érodé. Le patient était ambulatoire 2 jours après l’opération et est sorti sans incident. Lors d’un suivi de 3 ans, la patiente a montré une résolution complète de la douleur irradiante dans les jambes et de la douleur légère et intermittente dans le bas du dos.
DISCUSSION
Dans ce cas, les caractéristiques radiologiques étaient typiques d’une lésion radiculaire L5 bilatérale et suggéraient fortement la présence d’une masse de tissus mous. Une image IRM parasagittale a révélé une lésion ressemblant à une masse remplie composée d’un mélange de tissus mous et d’ombre de racine nerveuse, indiquant qu’il s’agissait d’une lésion bénigne à croissance lente. Cependant, une image post-contraste montrait un rehaussement périphérique de la masse, et cette observation était source de confusion. Le cas a montré deux résultats atypiques pour une hernie discale foraminale classique, nous avons donc initialement considéré qu’il s’agissait d’une tumeur neurogène pour les raisons suivantes.
Premièrement, la lésion s’est produite bilatéralement et nous n’avons pas vu le disque foraminal/extraforaminal des deux côtés. Cependant, une tumeur neurogène de la racine nerveuse spinale peut survenir dans plusieurs régions, y compris bilatéralement. Deuxièmement, le corps vertébral postérieur et le pédicule étaient érodés, mais le cortex était bien conservé. Il a été suggéré qu’une tumeur neurogène était capable d’éroder un foramen, mais l’os cortical adjacent est généralement préservé. Avec une hernie discale en revanche, l’os cortical adjacent est résolu [2]. Dans ce cas, l’érosion du pédicule et du corps vertébral était sévère, tandis que le cortex était bien conservé. De telles découvertes ne sont pas couramment observées dans un disque foraminal. En particulier, le pédicule L5 gauche était si sévèrement érodé qu’il avait pris la forme d’un crayon, de sorte que nous ne pouvions pas insérer de vis pédiculaire. Habituellement, l’érosion de la structure osseuse est observée dans les cas où la compression a progressé lentement et progressivement vers les structures adjacentes sur une longue période de temps. Lorsqu’une lésion occupant de l’espace est trouvée autour du foramen neural, plusieurs conditions peuvent être envisagées, y compris la présence d’une hernie discale foraminale, d’un schwannome, d’un neurofibrome, de lésions métastatiques ou d’un kyste synovial [2,7]. De plus, lorsque le pédicule est érodé, les médecins doivent envisager la possibilité d’une absence congénitale du pédicule, d’un kyste arachnoïdien, d’une dilatation anévrismale, d’une tumeur osseuse destructrice et d’une malformation vasculaire épidurale massive. [2]. Dans de telles situations, la différenciation pourrait être difficile par l’IRM axiale et sagittale conventionnelle. Ainsi, les vues IRM sagittale coronale et oblique peuvent être plus utiles. Dans ce cas, nous avons réussi à détecter que le disque mère s’était connecté à l’extrusion à travers le foramen après l’opération.
Un disque foraminal doit être envisagé dans le diagnostic différentiel d’une lésion occupant de l’espace dans le foramen neural bilatéral. Dans certains cas, elle évolue de manière chronique et progressive et érode les structures osseuses adjacentes, comme peut le faire une tumeur neurogène. De tels changements structurels osseux doivent être soigneusement pris en compte lors de la planification chirurgicale préopératoire.
Fig. 1
Les images de résonance magnétique montrent une obstruction foraminale due à une lésion ressemblant à une masse (flèche). (A) L’image pondérée en T2 parasagittale droite montre la lésion occupant de l’espace dans le foramen intervertébral comprimant la racine nerveuse L5 (flèche). (B) L’image pondérée en T2 parasagittale gauche montre qu’un matériau à faible intensité de signal a rempli le foramen L5 (flèche). (C) L’image axiale pondérée en T2 montre une lésion de type masse foraminale hypointense bilatérale élevant les racines nerveuses L5 (flèches). (D) L’image post-contraste montre l’isointensité avec l’amélioration périphérique (flèches).
Figure 2
(A) Image parasagittale droite du scanner, masse calcifiée (flèche) positionnée dans le foramen intervertébral L5. (B) Image parasagittale gauche du scanner, la lésion en forme de masse molle avec calcification a érodé la structure osseuse adjacente (flèches) en un pédicule mince en forme de crayon, festonnant le corps vertébral postérieur avec une partie isthmique de lamina mince. (C) Image axiale du scanner, masse calcifiée ronde et volumineuse (flèche noire) du côté droit, masse du côté gauche contenant une petite masse calcifiée et de l’air (flèche blanche). (D) Image de résonance magnétique post-contraste pondérée en T1 coronale. Le disque mère était relié au fragment de disque par le foramen intervertébral (flèches). CT, tomodensitométrie.
Figure 3
Découverte peropératoire. Photomicrographie montrant la racine nerveuse L5 gauche (flèche noire) rétractée par le dissecteur et le fragment de disque extrudé dur (flèche blanche) positionné sur la face ventrale de la racine nerveuse.
LES RÉFÉRENCES
1. Balai MJ. Hernies discales lombaires foraminales et extraforaminales. Clin Orthop Relat Res 1993;(289):118-26.
2. Ashkenazi E, Pomeranz S, Floman Y. Hernie foraminale d’un disque lombaire imitant le neurinome sur l’imagerie CT et MR. J Spinal Disord 1997;10 : 448-50.
3. Briceno CE, Fazl M, Willinsky RA, Gertzbein S. Disque intervertébral lombaire séquestré associé à une érosion vertébrale. Spine (Phila Pa 1976) 1989;14 : 898-9.
4. Castillo M. Remodelage du foramen neural causé par un fragment de disque séquestré. AJNR Am J Neuroradiol 1991;12 : 566.
5. Emamian SA, Skriver EB, Henriksen L, Cortsen ME. Hernie discale lombaire mimant un neurinome : à propos d’un cas. Acta Radiol 1993;34 : 127-9.
6. Vadala G, Dore R, Garbagna P. Changements osseux inhabituels dans les hernies discales lombaires : caractéristiques CT. J Comput Assist Tomogr 1985;9 : 1045-9.
7. Metellus P, Fuentes S, Dufour H, Do L, Figarella-Branger D, Grisoli F. Une présentation inhabituelle d’un kyste synovial lombaire : rapport de cas. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27 : E278-80.
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