Hyponatrémie chez les personnes âgées : considérations thérapeutiques

Hyponatrémie chez les personnes âgées : considérations thérapeutiques

Sangeetha Murugapandian, MD et Bijin Thajudeen, MD, Département de médecine, Faculté de médecine de l’Université de l’Arizona

octobre 2017

L’évaluation diagnostique de l’hyponatrémie chez les personnes âgées est examinée dans une autre édition de Elder Care – Hyponatremia in Older Adults: Diagnosis. Cette édition se concentre sur le traitement.

Les principes généraux du traitement sont présentés dans le tableau 1 et l’algorithme ci-dessous décrit les étapes clés du traitement. Voir ci-dessous pour des informations plus détaillées sur les problèmes particuliers liés au traitement de l’hyponatrémie chez les personnes âgées.

Comme indiqué dans le tableau 1, une partie importante du traitement consiste à inverser la condition sous-jacente à l’origine de l’hyponatrémie. Dans de nombreux cas, la maladie est causée par des médicaments pris par des personnes âgées, tels que des diurétiques thiazidiques, des antipsychotiques et des antidépresseurs, qui les exposent à un risque accru. Une étape clé dans le traitement de l’hyponatrémie consiste donc à arrêter ou à réduire la dose de ces médicaments dans la mesure du possible.

Notez également que certains des traitements discutés ci-dessous impliquent des changements dans les habitudes alimentaires ou la consommation de liquides qui peuvent être difficiles pour les personnes âgées. L’orientation vers un diététicien peut être utile pour cet aspect du traitement.

Traitement de l’hyponatrémie hypotonique avec une osmolalité urinaire <100 mOsm/kg

L’hyponatrémie hypotonique avec diminution de l’osmolalité urinaire est classiquement observée chez les patients atteints de polydipsie psychogène et de potomanie à la bière. Mais, il survient également chez les personnes âgées qui ont de la difficulté à préparer les aliments et qui réduisent progressivement la variété des aliments jusqu’à ce qu’elles mangent un simple régime «thé et pain grillé», qui contient une quantité insuffisante de sodium.

La restriction de l’eau libre est le pilier du traitement pour toutes ces conditions de faible osmolalité, mais cela peut être difficile pour les personnes âgées, dont les centres de la soif sont activés à des niveaux d’osmolalité inférieurs à ceux des individus plus jeunes. L’apport en sodium ne doit pas être limité mais plutôt augmenté ; les patients ont besoin d’un soluté élevé (apport de sodium) pour aider à l’excrétion d’eau libre.

L’osmostat réinitialisé est une autre affection observée chez les personnes âgées atteintes de maladies pulmonaires dans lesquelles la régulation de l’hormone anti-diurétique a lieu à un seuil osmolal inférieur à la normale. Ces patients ont des niveaux de sodium sérique normaux inférieurs qui ne peuvent pas être augmentés.

Traitement de l’hyponatrémie hypotonique avec osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg et sodium urinaire < 30 mEq/L

Si le patient est hypovolémique à l’examen, l’hyponatrémie est généralement causée par des pertes de liquide gastro-intestinal, une pancréatite, un troisième espacement ou des pertes insensibles. Le remplacement liquidien intraveineux est le pilier du traitement, mais chez les personnes âgées institutionnalisées, où l’accès vasculaire est un problème, les perfusions sous-cutanées peuvent être utiles.

Si le patient est hypervolémique à l’examen, l’hyponatrémie est probablement causée par une diminution du volume sanguin artériel effectif due à une cirrhose ou à une insuffisance cardiaque ou rénale. Les diurétiques sont utilisés pour corriger l’hyponatrémie dans ces cas, mais ils risquent de provoquer une déplétion volémique chez les personnes âgées. La dose de diurétiques doit donc être soigneusement gérée en fonction de la réponse clinique.

Traiter l’hyponatrémie lorsque le sodium urinaire > 30 mEq/L

Si le patient est hypovolémique, l’hyponatrémie est le plus souvent causée par des diurétiques, il est donc important d’examiner attentivement les médicaments. La perte cérébrale de sel, la carence en minéralocorticoïdes et la diurèse osmotique sont d’autres affections pouvant provoquer une hyponatrémie hypovolémique. Le traitement consiste à arrêter les médicaments incriminés, à administrer une solution saline isotonique et à traiter toutes les causes sous-jacentes.

Si le patient est hypervolémique, l’hyponatrémie est causée par une insuffisance rénale aiguë ou chronique. Le traitement implique une restriction hydrique et hydrique ainsi que des diurétiques, ainsi qu’une amélioration de la fonction rénale si possible.

Si le patient est euvolémique, les causes probables incluent le syndrome d’antidiurèse inappropriée (SIAD), l’hypothyroïdie et l’insuffisance de glucocorticoïdes. Les médicaments et autres affections couramment associés au SIAD sont répertoriés dans le tableau 2.

Le traitement comprend l’arrêt des médicaments incriminés et le traitement de toute condition sous-jacente qui pourrait contribuer à l’hyponatrémie. La restriction de l’eau libre est utile lorsque l’osmolalité de l’urine n’est pas très élevée. Les diurétiques de l’anse et les comprimés de sel peuvent être utiles si la restriction hydrique n’augmente pas le sodium sérique. Des agents plus récents comme le tolvaptan et le conivaptan, qui sont des antagonistes des récepteurs de la vasopressine, bloquent l’action de la vasopressine dans les reins et aident à excréter la charge hydrique, améliorant ainsi l’hyponatrémie. Cependant, la sécurité et les effets à long terme de ces médicaments chez les personnes âgées n’ont pas été bien établis et doivent donc être utilisés avec prudence.

Références et ressources

• Al Zahrani, Sinnerty R, Gernsheimer J. . Lésions rénales aiguës, troubles sodés et hypercalcémie du rein vieillissant : stratégies de prise en charge diagnostique et thérapeutique en médecine d’urgence Clin Geriatr Med, 2013 ; 29:275-319.
• Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, Wood KM, Myint PK. Hyponatrémie : considérations particulières chez les patients âgés. J Clin Med. 2014;3(3):944-958.
• Berl T. Un patient âgé souffrant d’hyponatrémie chronique. Clin J Am Soc Nephrol 2013 ; 8(3):469-475, 2013.
• Koch CA, Fulup T. Aspects cliniques des changements dans l’homéostasie de l’eau et du sodium chez les personnes âgées. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:49-66.
• Choudhury D, Levi M. Vieillissement et maladie rénale. Dans : Skorecki K, Chertow GM, et al . Éd. Brenner et Rector’s The Kidney, 24, 727-751. 2016.
• Murugapandian S, Thajudeen B. Hyponatrémie chez les personnes âgées : diagnostic. Soins aux personnes âgées. 2017.