Choc dû à un surdosage d’amlodipine

Choc dû à un surdosage d’amlodipine

Indian J Crit Care Med. 2013 novembre-décembre ; 17(6) : 375–377.

Vimal Upreti

Depuis: Département d’endocrinologie, Command Hospital (Air Force), Bangalore, Inde

VR Ratheesh

1Département de médecine, Command Hospital (Air Force), Bangalore, Inde

Pawan Dhull

2Département de neurologie, Command Hospital (Air Force), Bangalore, Inde

Ajay Handa

3Département de pneumologie, Command Hospital (Air Force), Bangalore, Inde

Depuis: Département d’endocrinologie, Command Hospital (Air Force), Bangalore, Inde

1Département de médecine, Command Hospital (Air Force), Bangalore, Inde

2Département de neurologie, Command Hospital (Air Force), Bangalore, Inde

3Département de pneumologie, Command Hospital (Air Force), Bangalore, Inde

Correspondance: Dr Vimal Upreti, Département de médecine et d’endocrinologie, Command Hospital (Air Force), Bangalore – 560 007, Inde. Courriel : moc.liamffider@321iterpu_vCopyright : © Indian Journal of Critical Care Medicine

Il s’agit d’un article en libre accès distribué selon les termes de Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, qui permet une utilisation, une distribution et une reproduction sans restriction sur n’importe quel support, à condition que l’œuvre originale soit correctement citée.

Cet article a été cité par d’autres articles dans PMC.

Abstrait

L’amlodipine est un inhibiteur calcique couramment prescrit. Sa toxicité est la principale cause de surdosage observé dans la pratique de la médecine cardiovasculaire. Cela peut entraîner une hypotension profonde et un état de choc. La prise en charge implique des mesures de soutien précoces et agressives et une perfusion de calcium à fortes doses pour surmonter le blocage compétitif. Nous rapportons un tel cas qui s’est présenté avec un surdosage d’amlodipine et a été géré avec succès.

Mots clés: Amlodipine, inhibiteur calcique, hypotension

Introduction

Les inhibiteurs calciques (ICC) sont la première cause (48 %) de mortalité par surdosage observée en médecine cardiovasculaire,[1] et l’amlodipine est un CCB à action prolongée couramment prescrit. Un patient présentant un surdosage d’amlodipine peut présenter une hypotension profonde réfractaire,[1] entraînant une hypoperfusion tissulaire et des lésions des organes cibles. Son traitement implique des mesures de soutien agressives.[2] Nous présentons un tel cas de surdosage d’amlodipine avec un résultat positif.

Rapport de cas

Une femme de 28 ans, sans antécédent significatif, s’est présentée avec des vertiges, des douleurs abdominales, des vomissements, un essoufflement et une diminution du débit urinaire 12 heures après avoir consommé 50 comprimés d’amlodipine [of 5 mg strength]. Elle a été transportée d’urgence dans un hôpital près de chez elle, où on a découvert qu’elle souffrait d’hypotension avec hypoxémie; a été intubée, a reçu un lavage gastrique, une assistance inotrope et 24 heures plus tard, a été transférée à notre hôpital. spO2 à l’air ambiant : 85 %, augmentation de la pression veineuse centrale [22 cm of saline], anasarque et crépitations dans les deux zones interscapulaires. Elle a été admise à l’unité de soins intensifs (USI). Les investigations ont révélé : Numération totale des leucocytes : 18 500/uL ; neutrophiles : 86 %, créatinine sérique : 1,8 mg/dl (intervalle normal : 0,6-1,3 mg/dl), azote uréique du sang 42 mg/dl (intervalle normal : 10-20 mg/dl) et caractéristiques respiratoires de type -1 échec (pO2-48 mmHg, pCO2-26 mmHg, pH – 7,52, HCO3-22 mmHg). Calcium sérique ionisé (4,8 mg/dl ; plage normale : 4,6-5,6 mg/dl, albumine sérique (3,9 mg/dl ; plage 3,5-5,5 mg/dl) et amylase sérique (32 UI/L ; plage 18-108 UI /L) à la présentation étaient normaux. La radiographie du thorax a révélé des opacités réticulonodulaires bilatérales, une proéminence veineuse de la zone lobaire supérieure, un épanchement pleural bilatéral et aucune cardiomégalie []. Son électrocardiogramme était normal. L’échocardiographie a révélé des chambres de taille normale, des valves, des pressions auriculaires droite et gauche et une fraction d’éjection ventriculaire gauche. Les cultures de sang, d’urine et d’aspiration trachéale étaient stériles. Les inotropes intraveineux ont été poursuivis (dopamine : 10-15 μg/kg/min ; noradrénaline : 10-12 μg/kg/min), la pression artérielle systolique a augmenté à 90-110 mmHg lorsque le furosémide iv a été ajouté. Deux bolus de gluconate de calcium ont été administrés (10 ml de solution à 10 %) à 15 minutes d’intervalle, puis une perfusion à faible dose (au taux de 1 mg/kg de calcium) a été démarrée ; le taux de calcium sérique ionisé a été maintenu entre 4,8 et 5,3 mg/dl. Une thoracentèse a été réalisée, 300 ml d’épanchement exsudatif (numération totale : 2800/cmm, leucocytes : 2400/cmm ; principalement des lymphocytes ; lactate déshydrogénase – 698 U/L ; protéines – 3 g/dL) ont été drainés de chaque côté. Elle a été ventilée initialement de manière invasive, plus tard de manière non invasive ; et antibiotiques empiriques à large spectre couvrant les organismes Gram-positifs, Gram-négatifs et Pseudomonas aeruginosa ont été débutés en raison d’une hospitalisation antérieure. Les paramètres surveillés comprenaient l’état clinique, la pression veineuse centrale, le débit urinaire, les liquides et les électrolytes, y compris les niveaux de calcium et l’ECG toutes les 4 à 6 heures pendant les 48 premières, puis toutes les 12 heures. Son débit urinaire s’est amélioré après 24 heures. Elle a été sevrée avec succès du ventilateur après 48 heures ; les inotropes (noradrénaline après 18 heures, dopamine après 48 heures) et la perfusion de calcium (après 48 heures) ont été progressivement diminués. Elle a été transférée dans un service dégressif des soins intensifs après 72 heures et a obtenu son congé après 5 jours.

Radiographie thoracique vue antéropostérieure montrant un œdème pulmonaire avec épanchement pleural bilatéral

Discussion

Bloqueurs de canaux calciques [CCB] sont l’un des groupes d’agents antihypertenseurs les plus largement utilisés. L’amlodipine est un CCB dihydropyridines avec une longue demi-vie (30-58 heures) et un grand volume de distribution (21 L/Kg).[2,3] La toxicité est observée à des doses allant jusqu’à 5 à 10 fois la dose thérapeutique et s’installe dans les 30 à 60 minutes suivant l’ingestion.[2]

Notre patient s’est présenté avec des vertiges causés par une hypotension[2] attribuable à une vasodilatation généralisée due à un effet direct sur le muscle lisse vasculaire ;[4] aggravée par un effet négatif sur le stimulateur cardiaque et la contractilité myocardique.[1] Hyperglycémie due à une libération réduite d’insuline et à une acidose lactique[5] vu dans le surdosage de CCB contribue également à réduire l’effet dromotrope. Des douleurs abdominales et des vomissements observés chez notre patient ont été décrits[4] attribuée à la motilité gastro-intestinale réduite et à la stase du contenu gastrique. L’insuffisance rénale oligurique avec caractéristiques de surcharge liquidienne observée chez notre patient est bien décrite ;[2] et est attribuable à une hypotension prolongée et à un volume circulatoire effectif réduit.

Une constatation inhabituelle dans notre cas est un épanchement pleural exsudatif bilatéral causé par l’amlodipine, qui n’a pas été signalé auparavant. Nous attribuons cela au syndrome de fuite capillaire résultant d’une vasodilatation généralisée. Plusieurs troubles peuvent imiter le syndrome de fuite capillaire systémique [SCLS],[6] y compris la septicémie sévère, le syndrome de choc toxique, la pancréatite, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne, l’anaphylaxie et les réactions médicamenteuses, y compris l’interleukine-2, le facteur de stimulation des colonies de granulocytes, l’interféron alfa, la gemcitabine, le sirolimus et l’acitrétine. Le SCLS est un trouble épisodique caractérisé par une triade d’hypotension, d’hémoconcentration et d’hypoalbuminémie[6] associée à un œdème généralisé, une ascite, un épanchement pleural bilatéral, un épanchement péricardique, un œdème cérébral et une encéphalopathie. Les mécanismes exacts impliqués dans la pathogenèse ne sont pas clairs, mais on pense qu’il se produit en raison d’un excès de vasodilatateurs (histamine, prostaglandines et bradykinines), de cytokines pro-inflammatoires (interleukine -6, facteur de nérose tumorale alpha), de facteur de croissance endothélial vasculaire et de réponse immunitaire altérée provoquant un excès de lymphocytes T CD25+.[6] Le SCLS est compliqué par une hypoperfusion tissulaire d’une part et une surcharge liquidienne due à une administration excessive de liquide d’autre part. Les autres causes de fuite capillaire secondaire ont été exclues par l’anamnèse et les investigations pertinentes chez notre patient. Le syndrome de fuite capillaire, ainsi que les épanchements pleuraux et les lésions pulmonaires aiguës attribuables à la toxicité du médicament, se sont compliqués d’une insuffisance rénale et d’une surcharge liquidienne.

Le traitement comprend des soins de soutien, y compris l’entretien des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation (ABC). L’hypotension est initialement gérée avec une charge volumique ; cependant, comme notre patient avait des signes de surcharge hydrique, nous n’avons pas continué à lui administrer des liquides par voie intraveineuse. Des inotropes (dopamine, norépinéphrine, épinéphrine) peuvent être ajoutés[2,3] après normalisation du CVP. La correction des troubles acido-basiques et des anomalies électrolytiques optimise la fonction cardiaque. Dans les cas réfractaires, glucagon (5-10 mg iv)[2,3] et hyperinsulinémique – euglycémie utilisant du dextrose et une perfusion d’insuline (avec 0,5 UI/kg/h) comme agents inotropes ;[7,8,9] la stimulation cardiaque dans les blocs cardiaques du troisième degré, la pompe à ballon intra-aortique sont également signalées comme étant utiles.[2,3] Les modalités expérimentales comprennent l’oxygénation par membrane extracorporelle et la ventilation liquide partielle.[2]

Un lavage gastrique avec de l’eau ou du polyéthylène glycol et du charbon actif (1 g/kg initialement et à poursuivre pendant 24 heures par sonde nasogastrique) peut être une modalité utile, en particulier dans les préparations à action prolongée.[10] Le lavage gastrique peut éliminer le médicament non absorbé de l’estomac pendant une période prolongée, car le CCB réduit la motilité gastrique. Bien qu’il n’y ait pas de preuves définitives du bénéfice de la décontamination gastro-intestinale en cas de surdosage de CCB, elle est toujours recommandée en raison de la nature mortelle potentielle du surdosage de CCB et du manque d’antidote spécifique.[10] Des cathartiques peuvent être ajoutés pour la décontamination intestinale.

Gluconate ou chlorure de calcium en perfusion continue (chlorure de Ca 0,2 ml/kg/h) ou bolus iv (10 ml de chlorure de calcium à 10 %/20-30 ml de gluconate de calcium, toutes les 15-20 minutes ; maximum : 30 g sur 12 heures ) est administré pour surmonter le blocage compétitif des canaux calciques. Nous avons traité notre patient avec du calcium parentéral et surveillé avec la réponse clinique, l’ECG et les niveaux de calcium sérique.

L’évolution de l’hospitalisation a été compliquée par une insuffisance rénale aiguë oligurique qui a été prise en charge de manière conservatrice, bien qu’une thérapie de remplacement rénal puisse être nécessaire.[9]

Conclusion

Un surdosage d’amlodipine peut être potentiellement mortel en raison d’un œdème pulmonaire non cardiogénique, d’un choc réfractaire et d’une insuffisance rénale aiguë, et sa prise en charge peut être difficile. Les résultats peuvent être améliorés par des soins intensifs précoces et agressifs, un soutien inotrope, une perfusion de calcium et d’autres mesures de soutien.

Notes de bas de page

Source de soutien : Néant

Conflit d’intérêt: Aucun déclaré.

Références

1. DeWitt CR, Baladeur JC. Pharmacologie, physiopathologie et prise en charge de la toxicité des inhibiteurs calciques et des β-bloquants. Toxicol Rev. 2004;23:223–38. [PubMed] [Google Scholar]2. Saravu K, Balasubramanian R. Intoxication quasi-fatale à l’amlodipine. J Assoc Médecins Inde. 2004;52:156–7. [PubMed] [Google Scholar]3. Russel RP. Effets secondaires des inhibiteurs calciques. Hypertension. 1988;13:I37–40. [Google Scholar]5. Greene SL, Gawarammana I, Wood DM, Jones AL, Dargan PI. Innocuité relative du traitement de l’hyperinsulinémie/euglycémie dans la prise en charge d’un surdosage d’inhibiteurs calciques : une étude observationnelle prospective. Soins Intensifs Méd. 2007;33:2019–24. [PubMed] [Google Scholar]7. Yuan TH, Kerns WP, II, Tomaszewski CA, Ford MD, Klinc JA. L’insuline glucose comme traitement d’appoint pour les intoxications graves aux antagonistes des canaux calciques. Clin Toxicol. 1999;37:463–74. [PubMed] [Google Scholar]8. Boyer EW, Shannon M. Traitement de l’intoxication aux inhibiteurs calciques par perfusion d’insuline. N Engl J Méd. 2001;344:1721–2. [PubMed] [Google Scholar]9. Kute VB, Shah PR, Goplani KR, Gumber MR, Vanikar AV, Trivedi HL. Traitement réussi de l’hypotension réfractaire, de l’œdème pulmonaire non cardiogénique et de l’insuffisance rénale aiguë après un surdosage d’amlodipine. Indian J Crit Care Med. 2011;15:182–4. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]