Endoscopie moderne des voies urinaires supérieures

Endoscopie moderne des voies urinaires supérieures

Les options disponibles pour la prise en charge des calculs des voies urinaires supérieures comprennent l’observation, la lithotritie extracorporelle par ondes de choc (ESWL), l’urétéroscopie, la néphro-lithotomie percutanée (PCNL), la laparoscopie et rarement l’ablation chirurgicale ouverte. La modalité appropriée pour chaque patient individuel dépendra de l’interaction entre la pierre (taille, emplacement, apparence de la pierre à l’imagerie, composition), les anomalies anatomiques, la présence d’infection et les comorbidités concomitantes qui peuvent affecter la décision concernant le moment approprié de l’anesthésie Il existe également une tendance croissante à l’intervention en raison des améliorations technologiques et d’un mécontentement croissant à l’égard des taux de réussite globaux de la lithotritie extracorporelle par ondes de choc. [17].

La plupart des calculs de moins de 5 mm passeront spontanément. Les directives de l’Association européenne d’urologie stipulent que l’élimination active des calculs est recommandée pour les calculs rénaux de taille > 6 à 7 mm. [14]. Cependant, ceux de moins de 6 mm de taille, s’ils sont symptomatiques, peuvent être considérés pour un traitement [14-15].

4.2.1. Traitement non invasif des calculs des voies supérieures

ESWL est entièrement non invasif et utilise des ondes super soniques pour fragmenter les pierres en petits morceaux qui peuvent être facilement passés. Peu de temps après son introduction en 1983, il est devenu largement accepté comme modalité de traitement de première ligne pour la majorité des calculs et a rapidement remplacé les options chirurgicales invasives. L’ESWL est efficace pour la plupart des calculs rénaux de moins de 2 cm et des calculs urétéraux de moins de 1 cm [18].Chez les patients présentant une anatomie normale et des calculs rénaux non polaires inférieurs de taille < 20 mm, l'ESWL est recommandée comme traitement de première intention. Les pierres du pôle inférieur ont un taux d'échec plus élevé avec l'ESWL et d'autres modalités de traitement doivent donc être recherchées (voir ci-dessous). Dans une étude qui comparait les taux de calculs urétéraux sans calculs de tailles et d'emplacements variables traités par urétéroscopie ou lithotripsie par ondes de choc extracorporelles, l'ESWL était associée à un taux de réussite de 64 % (jusqu'à deux traitements), contre 96 % % pour l'urétéroscopie en un seul traitement [17].

Il est important de souligner que certaines compositions de pierre telles que les pierres de cystine ou de phosphate peuvent être résistantes à la fragmentation.

4.2.2. Traitement invasif des calculs des voies supérieures

Les calculs plus gros, en particulier ceux composés de cystine ou de struvite, peuvent être approchés en établissant un accès percutané au système collecteur par une petite incision du flanc. Cela permettrait une visualisation directe et une lithotripsie intracorporelle pour la rupture de la pierre, et l’élimination de fragments connus collectivement sous le nom de néphrolithotomie percutanée (PCNL).

Le PCNL a des taux de réussite élevés d’environ 90 %, mais il existe des risques, et les taux de complications peropératoires ou postopératoires majeures sont souvent signalés comme étant de 0,03 % à 10 %. [19]. Cependant, l’urétéroscopie devient rapidement la principale forme de traitement pour la gestion des calculs des voies urinaires supérieures et c’est ce qui sera discuté dans le cadre de ce chapitre.

4.2.3. Sélection du traitement pour un patient avec gestion des calculs

Calculs intra-rénaux

Différentes tailles de pierre répondent mieux aux différentes thérapies et les taux de réussite varient selon la taille de la pierre. L’Association européenne d’urologie recommande le plan de gestion suivant pour les calculs rénaux dans le bassinet du rein ou le calice supérieur/moyen, classés en fonction de leur taille :

L’urétéroscopie flexible est moins utilisée comme traitement de première intention pour les calculs > 1,5 cm. Cependant, avec les améliorations continues des urétéroscopes flexibles de nouvelle génération, il existe une tendance croissante vers l’urétéroscopie et la lithotripsie au laser pour les calculs intra-rénaux de toutes tailles et compositions. Dans la littérature disponible, il existe très peu d’études rapportées sur l’utilisation de l’urétéroscopie semi-rigide pour traiter les calculs rénaux. Une analyse prospective réalisée par Bryniarski et ses collaborateurs a évalué l’innocuité du PNCL et la chirurgie intrarénale rétrograde utilise l’urétéroscopie semi-rigide pour la prise en charge des calculs rénaux de taille > 2 cm. Bien que les taux d’absence de calculs aient été supérieurs dans le groupe PCNL, l’urétéroscopie semi-rigide offre des avantages en termes de temps opératoires, de perte d’hémoglobine, de notation visuelle analogique postopératoire par les patients et de réduction du séjour à l’hôpital [20]. La situation est légèrement plus complexe dans les pierres du pôle inférieur comme le montre le tableau suivant.

Tableau 1.

Recommandations de l’Association européenne d’urologie (EAU) pour le traitement des calculs rénaux.

Le traitement des calculs rénaux dans le calice inférieur est également très dépendant de la taille :

Tableau 2.

Recommandations EAU pour le traitement des pierres du pôle inférieur.

Calculs urétéraux

La gestion des calculs urétéraux dépend également de la taille de la pierre impliquée. Le tableau ci-dessous présente les directives de l’Association européenne d’urologie pour la gestion des calculs en fonction de la taille des calculs :

Tableau 3.

Recommandations EAU pour le traitement des calculs urétéraux

Les résultats de l’urétéroscopie

L’European Association of Urology et l’American Urological Association Guidelines Panel ont publié des taux sans calculs pour différentes modalités de traitement dans le cadre de leurs directives sur la néphrolithiase. De plus, ils ont observé une diminution globale des complications (20 % à 12 %) en urétéroscopie et de 6,6 % à 1,5 % en lithotritie laser urétéroscopique. [21]. On pensait en partie que cela était dû à une plus grande expérience du chirurgien et que cela était significativement corrélé à un taux de réussite plus élevé et à des taux de complications plus faibles dans la lithotripsie urétéroscopique au laser avec laser holmium [21].

Calculs rénaux

Les taux de réussite (sans calcul ou fragments insignifiants) rapportés avec le PCNL sont supérieurs à 90 % pour les calculs rénaux > 2 cm. Cependant, des complications majeures pendant ou après la NLPC surviennent à des taux rapportés de 0,03 % à 10 % [22]. Les taux de réussite de la chirurgie intra-rénale rétrograde ont été rapportés à 75-95 % pour les calculs intra-rénaux > 2 cm après le premier ou le deuxième traitement, alors que les complications majeures ou mineures varient de 1,5 % à 12 % [23].Ceci est moins fréquent que les taux dans les procédures PCNL. Les complications majeures de l’urétéroscopie telles que la perforation ou l’avulsion urétérale sont extrêmement rares.

Calculs urétéraux

Une étude d’une expérience de deux ans a souligné que les taux de réussite après ESWL étaient fortement influencés par la taille des calculs. Le taux de réussite global sans calculs était de 74,7 % avec une séance. Cependant, à mesure que la taille de la pierre augmentait, le taux de réussite diminuait. Pour les calculs <1 cm, le taux de réussite était de 83,6 % et lorsque la taille du calcul > 1 cm, le taux de réussite était réduit à 42,1 %. Les taux sans pierre variaient également selon le site de la pierre – 72,4 % (proximal), 70 % (moyen uretère) et 82 % (distal) après une seule séance [14-15].

En urétéroscopie, un taux global sans calcul de 87,8 % a été obtenu quelle que soit la taille du calcul (88,9 % pour < 1 cm et 86,6 % pour > 1 cm). Les taux de réussite ont légèrement varié en fonction du site de pierre. Les taux sans calculs étaient de 75 % (proximal), 94,6 % (moyen uretère) et 84,6 % (distal) [24].

Les directives récentes de 2012 de l’American Urological Association ont publié des taux sans calculs pour la lithotripsie par ondes de choc et l’urétéroscopie pour le traitement des calculs urétéraux et ceux-ci sont décrits dans les tableaux ci-dessous :

Uretère proximal :

Tableau 4.

uretère proximal ; Comparaison de la clairance des calculs entre l’urétéroscopie et l’ESWL.

Mi-uretère :

Le succès réduit pour les taux sans calculs utilisant l’ESWL dans l’uretère moyen s’explique probablement par les changements anatomiques à ce site. L’uretère moyen est étroitement lié aux apophyses transverses des vertèbres lombaires et la focalisation du faisceau de lithotripsie est plus difficile en raison des relations anatomiques avec la colonne vertébrale.

Tableau 5.

mi-uretère ; Comparaison de la clairance des calculs entre l’urétéroscopie et l’ESWL.

Le succès réduit pour les taux sans calculs utilisant l’ESWL dans l’uretère moyen s’explique probablement par les changements anatomiques à ce site. L’uretère moyen est étroitement lié aux apophyses transverses des vertèbres lombaires et la focalisation du faisceau de lithotripsie est plus difficile en raison des relations anatomiques avec la colonne vertébrale.

Uretère distal :

Tableau 6.

uretère distal ; Comparaison de la clairance des calculs entre l’urétéroscopie et l’ESWL.

L’utilisation de la lithotripsie au laser holmium par urétéroscopie est sûre et efficace dans la gestion des calculs urinaires, en particulier pour les gros calculs. Elle est associée à des taux de réussite supérieurs à 90 % et à des taux de complications aussi bas que 10 %.

Dans une étude qui a décrit 300 procédures de lithotripsie de calculs urétéraux avec laser holmium, il y avait un taux global de complications de 10 %. Leurs taux de réussite globaux étaient de 90 % et après le premier épisode, 86 % n’avaient plus de calculs [21]. Dans une autre série de 598 patients, le taux global de complications était de 4 %, avec un taux de réussite global de 97 % et 94 % après le premier épisode. [25].