Fracture de l’humérus : bases de la pratique, épidémiologie

Fracture de l’humérus : bases de la pratique, épidémiologie

Dans l’évaluation des lésions de l’humérus, la classification de la fracture et, si nécessaire, la réduction et l’immobilisation de la fracture sont essentielles. Quatre-vingt pour cent des fractures de l’humérus proximal sont non déplacées ou peu déplacées et, par conséquent, peuvent être prises en charge de manière non chirurgicale. Les lésions associées sont fréquentes chez les patients atteints d’ostéoporose. La fracture de l’humérus proximal représente 6% de toutes les fractures et est la troisième fracture ostéoporotique la plus fréquente, après le radius distal et la vertèbre. Environ 85 % des fractures de l’humérus proximal surviennent chez des personnes de plus de 50 ans. Les fractures distales de l’humérus sont associées à des fractures homolatérales de l’avant-bras proximal. Chez l’adulte, les fractures de l’humérus distal représentent environ 2 % de toutes les fractures et un tiers de toutes les fractures de l’humérus. Chez les personnes plus jeunes, ces fractures sont principalement causées par des traumatismes à haute énergie; chez les personnes âgées, par des chutes à faible énergie. [1] Rarement, des lésions vasculaires ou nerveuses sont associées à des fractures de l’humérus. La paralysie du nerf radial associée aux fractures de la diaphyse de l’humérus est la lésion nerveuse la plus fréquente compliquant les fractures des os longs. [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]

causes

Les fractures de l’humérus sont causées par un traumatisme direct au bras ou à l’épaule ou par une charge axiale transmise par le coude. Les attaches des muscles grand pectoral, deltoïde et de la coiffe des rotateurs influencent le degré de déplacement des fractures proximales de l’humérus.

Les fractures de stress humérales se produisent avec des projections aériennes et parfois avec de violentes contractions musculaires. Ces types de fractures sont documentés le plus souvent au baseball. Comme pour les autres fractures de stress, une augmentation de l’activité ou du stress sur l’os immature ou non conditionné est probablement le coupable. [12, 13, 14]

La cause la plus fréquente des fractures de l’humérus proximal est une chute en position debout, suivie d’un accident de la route et d’une chute impliquant des escaliers. D’autres mécanismes comprennent des contractions musculaires violentes dues à des convulsions, des chocs électriques et des traumatismes liés à l’athlétisme. Les fractures humérales proximales sont le plus souvent fermées.

Les causes des fractures diaphysaires humérales comprennent une chute debout, un accident de la route, une chute de hauteur et une pathologie liée.

Les fractures distales de l’humérus sont principalement causées par des traumatismes à haute énergie, et chez les personnes âgées, elles sont le plus souvent causées par des chutes à faible énergie. [1]

Diagnostic

La douleur survient à la palpation ou au mouvement de l’épaule ou du coude. Des ecchymoses et des œdèmes sont généralement présents.

Effectuer un examen neurovasculaire soigneux. Les lésions du nerf radial consécutives à des fractures de la diaphyse de l’humérus sont relativement fréquentes.

Les fractures de stress humérales sont souvent manquées. Les patients ont décrit un prodrome de douleur chronique plus légère avec sensibilité focale avant la blessure lors du lancer. Ces fractures sont généralement des fractures en spirale de la diaphyse médiane à distale qui sont peu déplacées. [12, 13, 14]

Les fractures qui surviennent spontanément, sans blessure apparente, suggèrent une fracture pathologique.

Pour les fractures distales et diaphysaires de l’humérus, des vues antéropostérieures et latérales de l’humérus, ainsi que des vues transthoraciques et axillaires de l’épaule, doivent être suffisantes pour visualiser une fracture. Les tomodensitogrammes sont utiles si les radiographies ne sont pas claires.

Traitement

Minimiser les mouvements du patient et fournir une analgésie adéquate pour que le patient se sente à l’aise dans le cadre des soins aigus. Comme pour toutes les fractures, fournir une analgésie ambulatoire adéquate, en particulier pendant les premiers jours. Une analgésie narcotique peut être appropriée.

Les décisions de traitement opératoire sont basées principalement sur le nombre de segments impliqués et le degré de déplacement. La plupart des fractures sont déplacées de manière minimale et traitées de manière conservatrice. Souvent, les fractures en 3 et 4 parties nécessitent une prise en charge chirurgicale en raison de lésions du système vasculaire de la tête humérale. [3, 9, 10, 15, 16]

Les fractures diaphysaires sont classées comme simples, en coin ou complexes (comminutives).

La plupart des fractures isolées proximales et diaphysaires de l’humérus peuvent être prises en charge par un orthopédiste en ambulatoire. Même les patients présentant des fractures pouvant éventuellement nécessiter une intervention chirurgicale peuvent généralement être renvoyés avec des soins de suivi précoces si la fracture est par ailleurs sans complication.

La stabilisation chirurgicale est indiquée pour les fractures qui ne peuvent pas être réduites de manière adéquate ou si la réduction de la fracture ne peut pas être contrôlée avec un corset fonctionnel en raison de l’obésité du patient, d’un traumatisme crânien ou de lésions des tissus mous. [17]

L’humérus distal a une forme triangulaire constituée de 2 colonnes et d’un « arc de liaison ». La prise en charge réussie des fractures de l’humérus distal dépend de la réduction correcte de la fracture, de la reconstruction de la surface articulaire si nécessaire, de la stabilité et de la rigidité de la fixation et d’une rééducation appropriée. [18]

Les fractures ouvertes représentent une urgence chirurgicale et nécessitent une irrigation importante. Administrer des antibiotiques prophylactiques, tels que la céphalexine ou la gentamicine. Les traumatismes pénétrants nécessitent un examen neurovasculaire particulier.

La luxation gléno-humérale associée à une fracture proximale de l’humérus nécessite une évaluation orthopédique.

Le coude flottant (une fracture homolatérale de l’humérus et de l’avant-bras) nécessite une réparation chirurgicale.

Pour les fractures de l’humérus proximal, la consolidation complète est attendue à 6-8 semaines. Les patients plus âgés présentent souvent une diminution fonctionnelle de l’amplitude de mouvement de l’épaule (ROM). Les fractures diaphysaires ont un taux de consolidation élevé. L’angulation résiduelle est bien tolérée grâce à la compensation par l’amplitude de mouvement de l’épaule et du coude.

Systèmes de classification

Les systèmes de classification comprennent Riseborough et Radin, qui classent les fractures distales de l’humérus en fonction de l’état des fragments condyliens ; Lecestre et al, qui définit les fractures supracondyliennes, condyliennes extra-articulaires, intercondyliennes articulaires et comminutives ; Jupiter, qui est basé sur des observations peropératoires, décrivant des fractures T haut, T bas, Y, H, lambda médial et latéral ; et Dubberley, qui distingue les types de fracture impliquant le capitellum et la trochlée et comprend des techniques de traitement. À l’échelle internationale, la classification de l’Académie américaine des chirurgiens orthopédiques (AO) est la plus couramment utilisée, catégorisant les fractures comme extra-articulaires, articulaires partielles et articulaires. [18]

Le système de classification de Neer est la terminologie couramment utilisée pour décrire les fractures de l’humérus proximal. [4] La classification de Neer pour les fractures de l’humérus proximal est basée sur 4 parties de fracture : le trochiter, le trochiter, la tête humérale et la diaphyse humérale. Si l’un des 4 segments est séparé de plus de 1 cm de son voisin ou est angulé de plus de 45°, la fracture est dite déplacée. Les fractures monoblocs sont des fractures non déplacées ou des fractures avec un déplacement minimal. Les fractures en deux parties sont des fractures dans lesquelles un seul segment est déplacé par rapport aux trois autres. Les fractures en trois parties se produisent lorsque deux segments sont déplacés par rapport aux deux autres parties. Les fractures en quatre parties existent lorsque tous les segments huméraux sont déplacés. [19]