Fractures distales du radius : toujours un problème courant

Fractures distales du radius : toujours un problème courant

Les fractures distales du radius sont celles qui, par définition, se produisent à environ un pouce de l’extrémité de l’os. Ceux-ci, selon leur déplacement ou le tracé de la fracture, peuvent être connus sous des noms différents. Il y a la fracture de Poteau-Colles (mieux connue sous le nom de fracture de Colles), décrite pour la première fois en 1814 par le chirurgien et anatomiste irlandais Abraham Colles (1773–1843) et Claude Pouteau (1725–1775) en France. Au sein de ce type, on peut identifier la déformation « fourchette de table », ce qui implique que son déplacement est dorsal ; la fracture de Smith (Robert William Smith 1807-1873), souvent appelée fracture de Colles inversée, avec une déformation en « fourchette de table » inversée, qui représente un radius distal avec des déplacements palmaires de fragments. Parmi les autres fractures liées à cette zone, il y a la fracture du Chauffeur (ou Hutchinson-Jonathan Hutchinson 1828-1913), qui désigne une fracture du stylet radial avec ou sans déplacement supplémentaire ; un autre type est la fracture « die punch », qui représente une fracture intra-articulaire de la fosse lunaire du radius distal. Enfin et surtout, il y a la fracture / luxation de Barton (John Rhea Barton 1794–1871), qui peut être palmaire ou dorsale. Cette fracture est, comme son nom l’indique, une fracture du radius distal associée à une luxation de l’articulation radiocarpienne, palmaire ou dorsale.1

Une autre façon de décrire ces fractures peut être par l’implication des articulations ou des tissus mous. Parmi les descriptions, il y a la (a) fracture intra-articulaire : qui est une fracture qui se prolonge dans l’articulation radiocarpienne ou radio-ulnaire distale, la (b) fracture extra-articulaire, lorsque la trace de fracture ne se prolonge pas dans les articulations , la (c) fracture ouverte, c’est-à-dire lorsqu’il y a une lésion cutanée, exposant la fracture à l’extérieur, et peut être considérée comme contaminée ou partiellement infectée, et la fracture fermée, lorsqu’il n’y a pas de lésion cutanée. Selon la quantité d’énergie nécessaire pour la provoquer, elle peut se traduire par un simple trait de fracture, une fracture-luxation ou une fracture comminutive (présence de plusieurs fragments).

Ces types de fractures sont généralement causés par une chute d’une position debout sur un bras tendu (fracture de Colles) ou une hyperflexion (fracture de Smith), et une déviation radiale ou cubitale qui entraînent différents types de traces de fracture et de déplacements. Ces blessures surviennent plus souvent chez les femmes (avec un ratio de 7:1); il existe également une corrélation avec l’ostéopénie et/ou l’ostéoporose ; cependant, il peut également se produire dans des os sains.2

Cela dit, nous savons qu’il peut y avoir déplacement des fractures, et que celles-ci peuvent être appelées par différents acronymes simplement en fonction de leur déplacement. Lorsqu’une fracture est considérée comme déplacée, c’est à ce moment que nous devons effectuer un traitement supplémentaire. Les critères établis pour déterminer le déplacement d’une fracture sont : un raccourcissement supérieur à 5 mm, une angulation supérieure à 20° dans toutes les directions, un pas articulaire de 2 mm, la présence d’une comminution dorsale ou une ostéoporose sévère. Cela nous permettra de déterminer quelles fractures sont susceptibles d’un traitement orthopédique et lesquelles nécessitent un traitement chirurgical.3,4

Afin de poser un diagnostic de ces lésions, des radiographies du poignet dans deux positions sont généralement nécessaires, l’une perpendiculaire à l’autre, c’est-à-dire postérieure-antérieure et latérale, y compris les articulations métacarpo-phalangiennes et distales par rapport à la lésion. Parfois, elle peut être complétée par une projection oblique. Lors de l’évaluation de l’anatomie radiographique normale du radius distal, nous devons prendre en compte plusieurs mesures qui nous permettront d’identifier les déplacements qui ont pu se produire ; en projection A/P, une inclinaison radiale de 20° en moyenne, avec une longueur radiale moyenne de 10 mm (prise entre une ligne, perpendiculaire au grand axe du radius passant par la pointe distale de la styloïde radiale) ; de plus, il existe la variance ulnaire (il s’agit des longueurs relatives des surfaces articulaires distales du radius et du cubitus) qui peut être positive, négative ou neutre selon le niveau du cubitus : positive lorsque le cubitus se projette plus distalement, négative lorsque l’ulna se projette plus proximalement et neutre lorsque les surfaces articulaires ulnaire et radiale sont au même niveau. Il est nécessaire de réaliser une radiographie comparative du poignet sain afin de déterminer le type de variance du patient. Sur la radiographie de profil, l’articulation facettaire du radius distal a une inclinaison palmaire en moyenne de 10°. La tomodensitométrie est généralement utile pour déterminer l’extension des traces intra-articulaires, bien qu’elle ne soit généralement pas demandée. Il existe plusieurs classifications de ces fractures, qui évaluent le déplacement et le nombre de fragments, parmi lesquelles la classification Frykman (8 types), la classification Universelle (4 types), la classification Melone (4 types), la classification Mayo (4 types), la classification Fernandez (5 types) et la classification AO (3 types principaux et 9 sous-types).3,4

Les options de traitement pour ces types de fractures vont du traitement orthopédique au traitement chirurgical. Les indications de prise en charge orthopédique (plâtre axillo-brachial-palmaire) sont faites pour les patients présentant des fractures non déplacées ou peu déplacées, ou chez les patients dont l’état de santé ne permet aucun type d’intervention chirurgicale. La période d’immobilisation chez les patients porteurs d’un plâtre au-dessus du coude est d’environ 6 à 8 semaines. Une bonne prise en charge indique une période de 4 semaines avec le plâtre au-dessus du coude, puis de placer un plâtre pendant 2 à 4 semaines de plus sous le coude, selon des études d’imagerie montrant une consolidation de la fracture. Une autre option de prise en charge de ces types de fractures est la réduction par manipulation externe, la mise en place d’épingles percutanées et un plâtre court. Ce traitement a été largement utilisé par nous, au moins depuis les 20 dernières années. Elle consiste, grâce à l’utilisation d’une anesthésie régionale intraveineuse (anesthésie par bloc de Bier), à effectuer une réduction fermée de la fracture et ensuite à appliquer deux broches de Kirschner (0,062) pénétrant par la styloïde radiale, traversant le site de la fracture et s’ancrant dans la corticale moyenne. os du radius; dans certains cas, deux ou plusieurs broches supplémentaires sont nécessaires. Ensuite, nous plaçons le plâtre sous le coude, qui, comme pour la prise en charge orthopédique, est généralement en place pendant au moins 6 semaines. La prophylaxie antibiotique est importante chez ces patients en raison de la mise en place des broches, et nous utilisons généralement 1500 mg de céfuroxime à dose unique par voie intraveineuse chez les patients non allergiques, ou 1 g de céphalothine avec une méthode d’application similaire. Chez les patients allergiques à la pénicilline ou à ses dérivés, on utilise une dose unique intraveineuse de 1g de vancomycine.

Ces dernières années, la prise en charge par réduction ouverte plus ostéosynthèse par plaque a démontré de meilleurs résultats à court terme pour la prise en charge des patients présentant des fractures déplacées. Le développement de ces plaques a considérablement augmenté au cours des 10 dernières années, et nous avons maintenant une plus grande variété d’options pour traiter ces fractures en fonction du type de déplacement et du nombre de fragments de la fracture. Ces plaques sont généralement appliquées dans la corticale palmaire du radius, car la couverture musculaire et cutanée est adéquate, ce qui nous permet de traiter une grande variété de fractures. Cependant, il existe des cas où il est nécessaire d’appliquer des plaques dans la zone dorsale du radius distal ; dans ces types de lésions, l’une des principales complications observées est l’irritation des tendons extenseurs qui peut même conduire à une rupture de ceux-ci, avec les conséquences que cela entraîne, bien que le même développement technologique ait créé des plaques à profil très bas qui minimisent ces complications. Il existe désormais également des plaques de fragments spécifiques qui permettent de fixer uniquement l’apophyse styloïde radiale, ainsi que le fragment « die-punch ».

Ainsi, il faut comprendre qu’avec un patient qui présente une fracture déplacée du radius (avec les critères décrits ci-dessus), on peut généralement poser deux formes de traitement, en tenant toujours compte du degré de comminution de la fracture, du type d’activité du patient, côté atteint (dominant ou non dominant), on peut soit faire une réduction fermée et application de clous de Kirschner et de plâtre court (sous le coude), soit procéder à une réduction ouverte et ostéosynthèse avec une plaque.

Le moment auquel le patient initie la rééducation dépend du traitement utilisé. Il est évident que chez les patients avec immobilisation au plâtre, nous ne pouvons pas commencer le traitement avant d’avoir pris leur retraite (vers 6 à 8 semaines), et pour cette raison, nous devons comprendre que leur récupération sera légèrement plus lente que chez un patient qui reçoit une réduction ouverte et une application de plaque, qui peuvent être envoyées en rééducation pratiquement dès la première semaine postopératoire.

En résumé, ces types de fractures sont plus fréquents chez les femmes de plus de 50 ans et surviennent le plus souvent en tombant de leur propre hauteur. Le déplacement dépendra de l’énergie absorbée par l’os ; des radiographies simples du poignet doivent être faites à l’admission. Cependant, il est toujours nécessaire d’évaluer le coude pour déterminer s’il y a des lésions associées, puis le recours ou non à un traitement orthopédique ou chirurgical peut être décidé en fonction du déplacement de la fracture. La meilleure option actuelle, qui déplace plus rapidement le patient vers ses activités précédentes, est sans aucun doute la réduction ouverte et la pose d’une plaque. Cependant, il n’est pas exempt de complications possibles, telles qu’une infection du site opératoire, un saignement, une lésion nerveuse (principalement du nerf médian), une pseudarthrose de la fracture ou un échec de l’implant.

Déclarations éthiquesProtection des sujets humains et animaux

Les auteurs déclarent qu’aucune expérience n’a été réalisée sur des humains ou des animaux pour cette étude.

Confidentialité des données

Les auteurs déclarent avoir suivi les protocoles de leur centre de travail sur la publication des données des patients.

Droit à la vie privée et consentement éclairé

Les auteurs déclarent qu’aucune donnée patient n’apparaît dans cet article.