Fractures métacarpiennes | Orthopédie

La base métacarpienne est de forme cubique et les ligaments assurent les articulations entre les os métacarpiens et le carpe au niveau de l’articulation carpométacarpienne (« CMC »).

Le corps (ou diaphyse) du métacarpien est concave par rapport à la surface palmaire. Il y a une surface médiale, latérale et dorsale sur la diaphyse métacarpienne. Les surfaces médiales et latérales assurent la fixation des muscles interosseux. Cette attache, ainsi que les muscles extenseurs et fléchisseurs qui se croisent (mais ne s’attachent pas au métacarpien), produit la principale force de déformation qui peut déplacer les fractures diaphysaires. Les tendons extenseurs reposent sur le dos plat de la diaphyse métacarpienne.

Le col métacarpien se trouve juste en amont de la tête, en aval de la diaphyse.

La tête métacarpienne s’articule avec la phalange proximale de chaque doigt, avec des tubercules de chaque côté assurant la fixation des ligaments collatéraux. Le dos de la tête accueille les tendons extenseurs tandis que la surface palmaire a une crête pour les tendons fléchisseurs. La tête du métacarpien reçoit son propre apport sanguin des ligaments collatéraux ; cette disposition prédispose la tête à une éventuelle nécrose avasculaire avec lésion ligamentaire, la lésion ligamentaire pouvant perturber la perfusion.

Le premier métacarpien est plus court et plus large que les autres métacarpiens et présente une angulation plus extrême avec le carpe. Les deuxième et troisième métacarpiens sont plus rigidement fixés sur les os correspondants du carpe que les quatrième et cinquième métacarpiens. Les attaches plus lâches des quatrième et cinquième métacarpiens leur permettent de s’opposer au pouce.

Présentation du patient

Les fractures métacarpiennes surviennent généralement après une bagarre, un accident de voiture ou une chute. Parfois, un mécanisme d’écrasement est responsable. Les résultats comprennent la douleur (la plus intense sur le site de la fracture), l’œdème, un doigt raccourci ou une déformation du doigt (comme une articulation déprimée ou manquante) et des ecchymoses.

L’examen physique de la main peut révéler des déformations, une diminution de la force de préhension et un éventuel désalignement des doigts. Dans une main fléchie normale, le bout des doigts doit s’aligner et pointer vers le tubercule scaphoïde sur la face palmaire radiale du poignet. Des tests d’amplitude de mouvement doivent être effectués et la main doit être évaluée pour détecter les changements sensoriels afin de déterminer d’éventuelles lésions nerveuses.

Les fractures dans chacune des quatre régions de l’os métacarpien – base (Figure 2), diaphyse (Figure 3), col et tête – sont considérées distinctement.

Les fractures de la base métacarpienne surviennent généralement à la suite d’une charge axiale importante sur une main fléchie, comme on le voit dans les blessures à poing fermé.

Les fractures de l’arbre sont le plus souvent le résultat d’un traumatisme direct, d’une charge axiale ou d’une blessure par torsion. Celles-ci se présentent respectivement sous forme de fractures transversales (avec parfois des comminutions) et de fractures en spirale. La traction des muscles interosseux et des tendons fléchisseurs peut déformer les fractures diaphysaires entraînant un raccourcissement ou une angulation métacarpienne.

Les fractures du col métacarpien sont le type le plus courant de fracture métacarpienne. Une telle fracture observée dans le 5e (ou rarement, le 4e) col métacarpien est appelée «fracture du boxeur» (Figure 4). Les fractures de la tête métacarpienne sont rares et nécessitent généralement une intervention chirurgicale.

Une blessure notable au pouce est la fracture de Bennett (Figure 5), une fracture articulaire partielle de la première base métacarpienne. Cette fracture entraîne un raccourcissement et une déformation du pouce, en raison du manque de soutien de l’os et de la traction de cisaillement du long abducteur du pouce.

Une autre blessure notable au pouce est la fracture de Rolando (Figure 6), une avec une ligne de fracture intra-articulaire en forme de T ou de Y à la base du métacarpe du pouce. Cette fracture est similaire à la fracture de Bennett, mais avec plus de comminution et de raccourcissement ; il s’agit donc d’une blessure plus grave.

Les fractures de la tige métacarpienne du pouce sont traitées de la même manière que les quatre autres métacarpiens.

Preuve objective

Les trois vues radiographiques suivantes doivent être obtenues afin de confirmer une fracture métacarpienne : postéro-antérieure (PA), oblique et latérale. Si une fracture de la tête métacarpienne est suspectée mais mal vue, des vues spéciales (p. ex., vue de Brewerton, dans laquelle la main du patient est fléchie au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne à 65 degrés) ou une tomodensitométrie peuvent être utiles.

Épidémiologie

Les fractures métacarpiennes représentent 10 % de toutes les fractures et le taux d’incidence à vie est de 2,5 %. Le cinquième métacarpien est le plus fréquemment fracturé et représente un quart de toutes les fractures métacarpiennes. La plupart de ces fractures surviennent dans la population jeune, active ou active et entraînent par conséquent une perte importante de revenus et de temps de travail chaque année.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des fractures métacarpiennes peut être considéré comme « mauvais », « pas si grave » et « très mauvais ». Une fracture de l’arbre non déplacée peut être « pas si grave » ; une fracture angulée subie en frappant un homme au visage, avec une plaie ouverte qui en résulte, pourrait facilement être «très grave». Pour trier cela, les caractéristiques suivantes de la blessure doivent être délimitées :

1. La localisation de la blessure (quel os, quelle région et atteinte articulaire).
2. Le modèle de la fracture (par exemple, simple vs comminutive ; transversale vs en spirale).
3. Degré de déplacement et désalignement en rotation.
4. État des tissus mous, en accordant une attention particulière aux éventuelles morsures de combat.

Drapeaux rouges

Malrotation des doigts. Les évaluations de la rotation de la main du patient peuvent être faites en demandant au patient de plier sa main à moitié en poing. Les clous doivent être alignés parallèlement, face au plafond; le bout des doigts doit pointer vers le scaphoïde. La clé est que la rotation ne peut pas être déterminée en examinant une radiographie. Il doit être noté lors de l’examen physique.

Un coup de poing contre le visage présente un risque de morsure de combat – une petite plaie remplie de flore buccale (et d’infection ultérieure). La marque de morsure peut ne pas être située près de l’articulation métacarpo-phalangienne, mais la blessure peut tout de même avoir endommagé la capsule articulaire. Regardez attentivement pour cela, car cela nécessite une intervention chirurgicale rapide.

Les fractures par copeaux « banales » peuvent représenter des avulsions des ligaments et une lésion importante des tissus mous. La taille du fragment osseux n’est pas nécessairement en corrélation avec la gravité de la blessure.

Un gonflement profond de la main dû à une blessure par écrasement peut produire un syndrome des loges.

Options de traitement et résultats

Les trois objectifs du traitement sont de préserver l’alignement, la mobilité et la bonne longueur des doigts.

Les facteurs suivants doivent être pris en compte pour déterminer si une intervention chirurgicale (réduction ouverte) ou non chirurgicale (réduction fermée) est la meilleure :

• degré d’angulation
• quantité de déplacement
• présence de rotation excessive

D’autres facteurs pouvant être pris en compte sont l’âge du patient et ses exigences professionnelles/récréatives.

Les directives concernant la quantité d’angulation tolérable ont plus à voir avec la médecine basée sur l’éminence que la médecine factuelle. Les éminences médicales ont dit que jusqu’à 10 degrés d’angulation peuvent être acceptés dans le 2e métacarpien avec 10 degrés supplémentaires pour chaque doigt se déplaçant dans la direction ulnaire, c’est-à-dire 3e = 20 degrés ; 4e = 30 degrés ; et 5ème = 40 degrés.

Et en parlant d' »éminences »: après une fracture, la proéminence de la 5e articulation métacarpo-phalangienne est susceptible d’être perdue – une perte « cosmétique », et non fonctionnelle – avec un traitement fermé. Les patients doivent en être avertis.

Si la chirurgie n’est pas nécessaire, la fracture du patient doit rester immobilisée et il doit être revu pour un suivi dans une à deux semaines. Des radiographies doivent à nouveau être prises pour déterminer s’il y a une bonne cicatrisation et s’assurer qu’il n’y a plus de déplacement ou d’angulation.

L’immobilisation d’une fracture métacarpienne doit inclure au moins la phalange proximale, mais il n’est pas particulièrement nécessaire d’immobiliser les articulations inter-phalangiennes et cela peut en effet entraîner une raideur inutile. L’articulation métacarpo-phalangienne doit être maintenue en flexion complète tant que la position ne déplace pas davantage la fracture. Une telle position rendra les ligaments collatéraux tendus au maximum (à cause de la forme en came de la tête métacarpienne). Cela peut aider à réduire le fragment de fracture distal. Cette position peut également prévenir les contractures de l’articulation. (Si le ligament n’était pas immobilisé sous tension maximale, il pourrait se mettre dans cette position plus courte et perdre sa capacité à s’étirer ; par la suite, une contracture articulaire pourrait se former.) Dans le plâtre, le doigt affecté doit être collé à son voisin. Une grande majorité des fractures du col métacarpien affectent soit le 4ème ou le 5ème métacarpien. Dans ces cas, les 2e et 3e doigts peuvent être laissés libres, pour s’étendre et se fléchir complètement.

Lorsqu’une intervention chirurgicale est nécessaire, les options comprennent des broches, des vis, des fils métalliques et des plaques (Figure 7). La réduction à ciel ouvert des traumatismes crâniens métacarpiens demande un toucher particulièrement délicat, pour éviter la rupture de l’apport sanguin et prévenir la nécrose avasculaire.

Si seule la coulée est nécessaire, la récupération devrait prendre environ six à huit semaines. Après trois ou quatre semaines d’immobilisation, le plâtre peut être retiré progressivement et remplacé par une attelle amovible. Une réévaluation radiographique doit avoir lieu une semaine après l’incident et à intervalles de trois semaines par la suite. Des exercices d’amplitude de mouvement limitée peuvent être commencés après trois semaines.

Si une intervention chirurgicale est nécessaire, la récupération devrait prendre quelques mois, en fonction de la stabilité de la fracture et des soins que le patient prend pour protéger la main d’une nouvelle blessure. Les implants resteront dans la main à moins qu’ils ne deviennent gênants pour le patient.

En général, avec un traitement et une rééducation appropriés, le pronostic d’une fracture métacarpienne est excellent. La cicatrisation osseuse commence environ six semaines, mais cela peut prendre des années pour retrouver sa pleine force.

La durée du traitement fermé doit être « juste ce qu’il faut ». Laissé trop longtemps, un plâtre peut provoquer des contractures articulaires, mais un plâtre pendant une période inadéquate augmente le risque de déplacement et de cal vicieux.

Facteurs de risque et prévention

Les athlètes qui pratiquent des sports, comme les arts martiaux et le football, ont un risque accru de fracture métacarpienne. Les boxeurs établissent fréquemment un contact fermé du poing avec des objets solides, tandis que les mains des joueurs de football sont fréquemment exposées et non protégées, ce qui peut entraîner des chocs à haute énergie et des blessures par écrasement.

Les hommes sont trois fois plus susceptibles que les femmes de subir une fracture métacarpienne.

De plus, les adolescents, les actifs et les populations physiquement actives ont un risque plus élevé de lésions métacarpiennes.

Divers

Un quatrième métacarpien raccourci peut signifier une anomalie congénitale de l’XO (syndrome de Turner).

Les fractures du boxeur chez les non-boxeurs peuvent être un signe de problèmes de gestion de la colère et d’éventuelles violences domestiques (en particulier lorsque l’histoire récitée est « je suis tombé »).

La fracture d’un boxeur peut suggérer non seulement une difficulté à contrôler son tempérament, mais aussi une mauvaise technique de boxe : idéalement, la force d’un coup de poing devrait être transmise via les 2e et 3e métacarpiens plus rigides. Mais ne taquinez pas le patient – ​​il pourrait vous frapper avec la bonne main.

Mots clés

métacarpiens, fracture de Bennett, fracture du boxeur

Aptitudes et compétences

Être capable de communiquer oralement la nature de la blessure. Reconnaître les fractures « morsure de combat ». Attelle la fracture. Reconnaître les fractures qui pourraient nécessiter une stabilisation chirurgicale.

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