Hernies discales lombaires foraminales et latérales lointaines : alternatives chirurgicales et mesures des résultats

Hernies discales lombaires foraminales et latérales lointaines : alternatives chirurgicales et mesures des résultats

Facetectomie médiale

La facetectomie médiale avec laminotomie ou hémilaminectomie peut permettre un accès adéquat aux lésions foraminales proximales, en particulier au niveau L5–S1 (Figures 5 et 6). Cependant, une telle exposition foraminale limitée suffit rarement en présence de changements dégénératifs coexistants tels que la spondylarthrose, le spondylolisthésis dégénératif et la scoliose. De plus, la dissection foraminale à l’aide de curettes angulées descendantes ou de dissecteurs de Woodson peut entraîner des lésions de la racine nerveuse foraminale.

Figure 5

Illustration suite à une hémilaminectomie coronale de la face supérieure de L5 exposant la racine de L5 côté gauche (a) et côté droit (A) suite à une facetectomie médiale avec foraminotomie (B)

Figure 6

Facetectomie médiale, foraminotomie et laminotomie L5 droite étendue pour l’exposition de la racine nerveuse L5 (flèche) lorsqu’elle s’étend dans le foramen neural L5–S1 proximal

Technique intertransversale (ITT)

Une laminotomie ou hémilaminectomie interlaminaire étendue combinée à une facetectomie/foraminotomie médiale et à une exposition extraforaminale latérale permet de préserver la partie médiane intermédiaire de l’articulation facettaire et la pars interarticularis (Figure 7).22 Médialement, le sac thécal et la racine nerveuse sortante proximale sont visualisés. permettant un accès adéquat au disque médial et aux lésions sténosées foraminales centrales, latérales ou proximales. L’exposition extraforaminale deviendra de plus en plus limitée à mesure que l’on s’étendra à d’autres niveaux caudaux. Le compartiment extraforaminal est bordé par les pédicules en haut et en bas, le disque en avant, le ligament jaune et les articulations des facettes en arrière et un lit de graisse latéralement. Lorsqu’une sténose foraminale ou latérale éloignée importante est présente, la tentative d’employer les techniques intertransversales peut entraîner un risque de lésion neurale par inadvertance. Dans de tels cas, une facetectomie complète expose en toute sécurité la racine nerveuse tout en évitant une dissection « aveugle » ; une stabilisation sélective peut être nécessaire.

Figure 7

(une) Sur cette vue latérale gauche du rachis lombaire au niveau L4–L5, les pointillés délimitent l’exposition médiale (flèche simple) et latérale (double flèches) qui constituent l’abord intertransversal. (b) L’approche intertransversale au niveau L4-L5 du côté gauche comprenait une facetectomie médiale avec foraminotomie pour l’exposition de la racine L4 (flèche simple) dans le canal rachidien, suivie d’une exposition extraforaminale (flèches triples)

Les avantages de la procédure ITT incluent à la fois l’exposition latérale médiale et éloignée. Cela permet d’accéder à la sténose médiale et aux hernies discales centrales ; la première limitant le risque de radiculopathie récurrente secondaire à l’exacerbation de la sténose par résection discale, et la seconde réduisant le potentiel de récidive discale.22,23 , 51 à 74 % ou 75 à 100 % n’ont pas semblé modifier de manière significative la fréquence de l’instabilité rencontrée dans une étude, l’approche interlaminaire fournissant une exposition latérale éloignée adéquate.23

Facetectomie complète

La spondylose, l’arthrose, le spondylolisthésis dégénératif, la scoliose, la sténose latérale lointaine et les fractures du limbe peuvent nécessiter une facetectomie complète pour aborder la pathologie latérale lointaine (Figure 8). La facetectomie complète offre la plus faible incidence de fragments de disque retenus, est l’approche la plus familière et limite donc les traumatismes neuraux par inadvertance. L’instabilité cliniquement symptomatique est relativement peu fréquente. La fusion n’a été nécessaire que chez un seul des 41 patients de la série de Garrido et Connaughton subissant une chirurgie du disque latéral lointain, y compris une résection complète des facettes. les patients présentant des hernies discales latérales lointaines et un spondylolisthésis dégénératif au même niveau ont nécessité des fusions ultérieures.12 Il convient de noter qu’en L5–S1, le ligament iliotransverse offre un excellent soutien si la vertèbre L5 est située en dessous de la ligne intercrestale.

Figure 8

A droite au niveau L5/S1, une facetectomie complète nécessite une hémilaminectomie homolatérale L5 avec laminotomie S1, et une résection complète de la facette articulaire inférieure L5. L’ensemble du trajet de la racine L5 latérale, foraminale et latérale lointaine (flèches) est exposé, permettant la résection de tout type de pathologie latérale, foraminale et latérale lointaine

Technique trans-pars

L’efficacité de l’approche transparente des hernies discales latérales lointaines est controversée et se heurte à de nombreux éléments dissuasifs. Initiée par une laminotomie au niveau céphalique jusqu’à l’excision du disque latéral éloigné, elle nécessite que la racine nerveuse sortant latéralement soit isolée médialement, suivie latéralement sous le pédicule céphalique et foraminalement sous la pars et la facette articulaire inférieure, et enfin très latéralement. Un inconvénient majeur est la suppression de l’accès à la partie médiale du disque tout en compromettant l’articulation facettaire augmentant ainsi le risque d’instabilité. Cette approche, utilisée chez un seul patient, a entraîné une récidive discale rapide et a été jugée inefficace.1

Approche extraforaminale (latérale extrême)

La technique extraforaminale latérale extrême (EF) exposée par des approches de division du muscle médian ou de préférence paramédian, permet d’accéder uniquement au compartiment latéral éloigné et à la racine nerveuse.11,19,24 L’ablation du ligament et du fascia intertransversaires expose adéquatement le compartiment latéral éloigné au Niveaux L1–L2, L2–L3 et L3–L4. La partie supérolatérale de la facette doit également être retirée pour identifier caudalement la partie la plus médiale de la racine nerveuse sortant latéralement.

L’exposition est appropriée pour une pathologie confinée au compartiment latéral éloigné au-delà des pédicules.11 Darden et al excisé 25 disques latéraux éloignés en utilisant l’approche de division musculaire et obtenu un suivi de 2 ans ; 48 % ont présenté d’excellents résultats, 32 % de bons, 20 % de résultats passables/mauvais avec la chirurgie, les lombalgies et les dysesthésies restant les principales plaintes sans preuve radiographique d’instabilité.25 Dans la série de Siebner et Faulhauer de 40 patients avec des lésions latérales éloignées et deux approches EF paramédianes, la douleur a été soulagée avec succès chez 85 % de leurs patients. La décompression osseuse minimale et l’excision des facettes ont limité l’instabilité.11 Chez les patients ayant déjà subi une intervention chirurgicale impliquant le canal rachidien médial, la technique extraforaminale (EF) offre une excellente exposition de la pathologie latérale éloignée tout en évitant les cicatrices épidurales. Les limites de l’approche EF comprennent l’incapacité de retirer le disque médialement et le manque d’accès à la spondylarthrose foraminale et intracanaliculaire.

Techniques endoscopiques

Des techniques arthroscopiques et endoscopiques transforaminales sont également utilisées pour aborder les hernies discales foraminales et latérales lointaines. À Kambin et autres Une étude de 40 patients présentant une sténose du récessus latéral et un disque foraminal séquestré ayant subi des procédures arthroscopiques postéro-latérales a donné des résultats satisfaisants dans 82 % des cas, peu ont démontré une causalgie postopératoire secondaire à une manipulation douloureuse du ganglion de la racine nerveuse dorsale.26 Ditsworth et al l’utilisation d’une discectomie endoscopique transforaminale a révélé que 100 des 533 patients avec des disques latéraux éloignés présentaient un taux de réussite de 91 %. Ils ont conclu que des endoscopes guidables suffisamment petits pour s’étendre à travers les foramens neuraux permettraient l’excision de fragments séquestrés ne limitant pas l’utilisation de cette technique à hernies « contenues ».

Abord rétropéritonéal antérolatéral

L’approche rétropéritonéale antérolatérale des hernies discales lombaires latérales éloignées nécessite une incision du côté gauche au-dessus de la 12e côte, une dissection rétropéritonéale et la rétraction des tissus mous, y compris le muscle psoas, suivie d’une exposition du niveau du disque impliqué. Ils peuvent être complétés par une fusion intersomatique lombaire antérieure utilisant soit des dispositifs de cage en titane, soit des techniques de chevilles osseuses. Les approches antérieures, en particulier celles réalisées par laparoscopie, provoquent moins de formation de cicatrices périneurales et péridurales car la majeure partie de la dissection est réalisée ventralement dans l’espace discal, laissant les éléments postérieurs intacts. Les inconvénients comprennent la morbidité inhérente à une procédure transabdominale rétropéritonéale ou laparoscopique, avec une incapacité associée à visualiser clairement la partie la plus médiale de la racine nerveuse impliquée, augmentant ainsi le risque de fragments de disque herniés retenus ou récurrents.