Lésions du lit de l’ongle et déformations de l’ongle

Lésions du lit de l’ongle et déformations de l’ongle

Résumé

Les blessures au lit de l’ongle sont courantes et leur prise en charge nécessite une bonne connaissance de l’anatomie du lit de l’ongle. Une bonne prise en charge de ces blessures assurera une bonne cicatrisation et préviendra les déformations tardives. En cas de perte, il est difficile de reconstruire, ce qui peut être fait par des greffes ou une reconstruction microchirurgicale pour restaurer l’aspect esthétique des doigts.

Mots clés: Lésions du lit de l’ongle, perte du lit de l’ongle, reconstruction du lit de l’ongle

ANATOMIE DE L’ONGLE

L’ongle est une structure spécialisée que l’on ne trouve que chez les primates, bien que d’autres mammifères en aient des modifications. L’ongle aide à augmenter la perception sensorielle dans la pulpe et aide à ramasser de petits objets. La perte ou la déformation des ongles n’est pas seulement inesthétique en apparence, mais peut être fonctionnellement invalidante. Une bonne connaissance et compréhension de l’anatomie des ongles est essentielle pour un traitement approprié des diverses conditions qui l’affectent. L’ongle se forme à environ 10 semaines de vie intra-utérine à partir de la semelle apparaissant sur le dos de chaque doigt.[1] A la naissance, un ongle bien développé indique la maturité du fœtus.

Le périonychium fait référence à l’ongle et aux structures environnantes, notamment l’hyponychium, le lit de l’ongle et le pli de l’ongle. L’éponychium fait référence aux tissus mous de la partie proximale du dos de l’ongle se prolongeant jusqu’à la peau dorsale. Le matériau filamenteux fin fixant l’ongle au pli éponyme est le gilet à ongles. Sous la plaque à ongles se trouve le lit de l’ongle. L’arc blanc sur l’ongle juste en aval de l’éponychium est la lunule. Le lit de l’ongle distal est la matrice stérile et proximal est la matrice germinale. Le pli de l’ongle est constitué de la matrice germinale et de l’éponychium. Au-dessous de l’attache distale de l’ongle avec la peau pulpaire se trouve le bouchon de masse kératinique appelé hyponychium, qui est riche en polymorphes et en lymphocytes qui agissent comme une barrière à l’infection. Le terme paronychium fait référence au pli sur chaque face latérale de l’ongle [].

La matrice germinale est responsable de 90% de la croissance des ongles. L’ongle est formé par la masse kératinique pressée entre le lit de l’ongle et le pli éponyme et se développe distalement. L’eponychium contribue à la brillance de l’ongle. Les noyaux sont présents initialement puis disparaissent. Par conséquent, en aval de la lunule, l’ongle devient translucide et le lit sous-jacent de l’ongle apparaît rose. L’ongle ne peut être adhérent qu’au lit de l’ongle et toute perturbation peut entraîner une non-adhérence. L’ongle pousse à un rythme de 0,1 mm par jour et est rapide chez les personnes plus jeunes. Il est également plus rapide dans les doigts que dans les orteils.

CAUSES DE BLESSURES

La cause la plus fréquente de déformation aiguë et chronique du lit de l’ongle est un traumatisme. Le facteur étiologique peut être industriel comme dans les blessures par écrasement dues aux machines, les accidents de la route ou parfois même dans les sports où l’on se blesse avec un ballon ou un poids. Ceux-ci entraînent des blessures fermées ou ouvertes. Le lit de l’ongle est coincé entre l’ongle dur et la phalange distale, ce qui entraîne des lacérations simples ou complexes. Des lacérations aiguës peuvent se produire lorsque des objets atterrissent avec suffisamment de force pour pénétrer dans la plaque à ongles. Les blessures par avulsion peuvent résulter de blessures de type écrasement ou meulage. Cela peut également entraîner une perte partielle du lit de l’ongle. Des blessures iatrogènes peuvent survenir lors du retrait traumatique de la plaque à ongles pour des procédures ou lors de la mise en place de fils de Kirschner. Les blessures auto-infligées se produisent dans des conditions telles que la morsure des ongles ou l’insertion d’un ongle artificiel ou une manucure inappropriée. Une bonne prise en charge de ces blessures est essentielle non seulement pour les faire cicatriser rapidement mais aussi pour prévenir les complications et les déformations tardives qui en résultent.

TYPES DE BLESSURES

Les blessures peuvent être classées en fonction de la nature et de la localisation anatomique de la blessure. Par nature, ils peuvent inclure des lacérations simples ou complexes, des lésions par avulsion, des amputations ou des lésions ou fractures paronychiales associées. Une évaluation approfondie de la blessure, de préférence sous bloc ou sous anesthésie, est essentielle pour déterminer l’étendue des dommages afin de pouvoir réparer ou remplacer les structures blessées.

Blessures fermées

Des blessures fermées à l’ongle peuvent survenir lorsqu’il y a un léger écrasement du bout du doigt comme dans une blessure par écrasement de porte ou lorsqu’un poids comme un marteau tombe dessus. Cela peut entraîner un hématome sous-unguéal – une accumulation de sang entre le lit de l’ongle et la plaque de l’ongle.

Traditionnellement, il a été dit que si la surface de l’hématome est inférieure à 50% de la surface de l’ongle ou si le patient est asymptomatique et si la radiographie ne montre aucune fracture, il peut être géré de manière conservatrice. Si la surface est plus importante ou si le patient est très symptomatique, il nécessite un drainage en perçant des trous dans l’ongle sus-jacent en prenant des précautions aseptiques pour éviter les risques d’infection. Des études récentes montrent que si l’ongle n’est pas indûment surélevé et non déplacé, il peut être géré par trépanation de l’ongle. La trépanation peut être effectuée avec un fil chaud et moins préférablement avec une aiguille de gros calibre comme une aiguille 18 G qui peut blesser le lit de l’ongle si elle n’est pas manipulée avec précaution.

Si la radiographie montre des fractures, il est préférable de retirer la plaque de l’ongle, de rechercher la lacération et de la réparer à l’aide de fils résorbables fins tels que le cat gut chromique 6-0/7-0. []. Cet effort contribuera à lui seul à une bonne réduction de la fracture, d’autant plus dans le cas des enfants.

(a) Lésion du lit de l’ongle avec hématome sous-unguéal. (b) Lacération du lit de l’ongle observée après le retrait de l’ongle. (c) Après la réparation du lit de l’ongle. (d) Lit de l’ongle cicatrisé avec un nouvel ongle en croissance

La plaie guérit en 2 semaines et jusqu’à ce moment-là, elle est recouverte de pansements non adhérents. Le nouvel ongle poussera complètement au bout de trois mois environ. Jusqu’à une période de trois semaines, une attelle protectrice pour le doigt est conseillée soit par une plaque palmaire ou une attelle de doigt.

Le remplacement de la plaque unguéale n’est généralement pas recommandé sauf en cas de fracture comminutive de la phalange distale où elle peut immobiliser l’os ou en cas de lacérations du lit unguéal et du sillon éponyme où son interposition peut empêcher la formation de synéchies entre le lit unguéal et l’éponychie. plier. Il est très important d’empêcher la collecte de sang en dessous pour éviter toute autre complication telle qu’une infection. Cela peut être fait en faisant un trou dans l’ongle dans une zone ne recouvrant pas la lacération du lit de l’ongle. L’ongle sera soulevé par l’ongle qui vient de pousser. Si la plaque à ongles n’est pas disponible, une gaze non adhérente remplira la même fonction. Si disponible, une plaque de titane maillé moulable peut être utilisée.

Blessures ouvertes sans perte du lit unguéal

Dans ces cas, la plaque de l’ongle peut être partiellement ou totalement avulsée, exposant la lacération sous-jacente dans le lit de l’ongle ou les sites de fracture. Si la plaque de l’ongle est encore partiellement attachée, elle peut être retirée à l’aide d’un instrument émoussé entre elle et le lit de l’ongle doucement. La prise en charge est similaire à celle décrite précédemment en suturant le lit de l’ongle et en attelle le doigt pendant trois semaines lorsque les fractures vont cicatriser. La quantité d’attachement des tissus mous du côté palmaire peut varier, ce qui détermine la vascularisation de la pointe. Des précautions doivent être prises pour ne pas perturber cette fixation et compromettre la vascularisation du bout du doigt. Si la lacération s’étend jusqu’au paronychium, elle doit être réparée méticuleusement. Même si la lacération est très complexe, bien souvent tous les morceaux survivent s’ils sont méticuleusement suturés.

Environ 50 % des lésions du lit de l’ongle sont associées à une fracture distale de la phalange. La majorité de ces fractures sont des touffes comminutives qui ne nécessitent aucun traitement spécifique. Une bonne approximation du lit de l’ongle restaure non seulement la bonne réduction de la fracture, mais empêche également la cicatrisation du lit de l’ongle, ce qui peut entraîner des déformations de l’ongle telles que des crêtes ou un rétrécissement de la pointe. Si la blessure est proximale, des procédures supplémentaires peuvent être nécessaires, telles que la fixation de deux fils K parallèles ou la mise en place de la plaque de l’ongle comme attelle et son ancrage avec une suture en 8 pour la maintenir en place.[2–4] []

Perte du lit de l’ongle

Le lit de l’ongle est essentiel à la croissance de l’ongle et, en son absence, l’ongle ne peut pas être adhérent et peut se déformer. Toute zone de perte de lit d’ongle peut être gérée en la remplaçant par une greffe de lit d’ongle à épaisseur fractionnée qui peut être prélevée sur le lit d’ongle adjacent lorsque la perte est très petite ou sur l’ongle du gros orteil lorsqu’il est gros. Il est récolté à l’aide d’un scalpel à 15 lames. Ces greffons tiennent étonnamment bien sur la phalange distale.

En cas de perte de la partie distale du lit de l’ongle, s’il existe un support osseux, il peut être placé en tant que greffe. Sinon, l’os exposé peut être recouvert d’un lambeau d’avancement local en VY et la greffe du lit de l’ongle peut être placée sur le bord avancé du lambeau, ce qui donne des résultats satisfaisants.[5] [].

(a) Moignons des deux pouces. (b) Bouts de pouce amputés. (c) Après l’avancement des lambeaux VY. (d) Avec les greffes du lit de l’ongle en place. (e) Image postopératoire tardive avec croissance des ongles

En cas de perte totale du lit unguéal avec cicatrisation, on peut utiliser des greffes vascularisées du lit unguéal qui transfèrent l’ongle du gros orteil ou du deuxième orteil par transfert microvasculaire.[6]

Avulsions du lit de l’ongle

Parfois, le lit de l’ongle est intact mais avulsé de la matrice germinale avec la fracture de l’os. Dans ce cas, il est rattaché au sulcus à l’aide de sutures matelassées []. Cela en soi réduira la fracture et obtiendra un alignement correct de l’os et très rarement un fil K est nécessaire pour réparer la fracture. Si un lit d’ongle proximal est disponible, il peut être approximé avec un catgut chromique 6-0/7-0.

Amputation

En cas d’amputations très distales chez les jeunes enfants de moins d’un an, toute la partie amputée peut être dégraissée et appliquée comme une greffe composite. []. Chez les enfants plus âgés, cela peut être tenté, mais peut ne pas donner d’aussi bons résultats.

(a) Bouts de doigts amputés avec moignons – vue dorsale. (b) Bouts de doigts amputés avec moignons – vue palmaire. (c) Greffes composites cicatrisées – vue dorsale. (d) Greffes composites cicatrisées – vue palmaire.

Déformations de l’ongle

Les déformations de l’ongle peuvent être causées par des habitudes subconscientes très simples comme se ronger l’ongle, ramasser des objets avec l’ongle ou soulever le pli éponychial, etc. Cela provoque une élévation de l’ongle à la partie distale et rompt la protection offerte par l’hyponychium à l’extrémité distale. Une fois que les patients sont informés de l’arrêt de ces activités, la forme des ongles est généralement restaurée.

Perte éponyme

Cela peut se produire après un traumatisme ou une résection tumorale telle que l’excision d’une verrue. Il en résulte un ongle rugueux sans brillance. Ceci est mieux traité en remplaçant l’éponychium par une greffe composite récoltée à partir d’un orteil. Un certain succès a également été signalé chez les patients brûlés.

Onycholyse (non-observance)

Cela peut se produire en raison d’un traumatisme, d’une irritation, d’une infection fongique et d’une surproduction de kératine matricielle stérile. Attendre suffisamment de temps après avoir traité la cause sous-jacente peut entraîner la guérison de ce problème. Un ongle nécessite trois ou quatre périodes de croissance pour améliorer sa forme, son volume et son apparence.

Traumatisme

Un traumatisme peut provoquer des cicatrices dans différentes directions dans le lit de l’ongle – longitudinal, oblique ou transversal. Si la cicatrice est très étroite, l’adhérence peut ne pas être un problème, mais si elle est large, cela entraîne une non-adhérence. Dans ces cas, l’ongle est retiré et la cicatrice évaluée. S’il est étroit, il peut être excisé et une fermeture sans tension du lit de l’ongle peut être effectuée. Si la fermeture n’est pas possible, il est possible de remplacer la zone cicatricielle par une greffe du lit de l’ongle.

Clous striés

Les crêtes se produisent longitudinalement à partir de l’accumulation cicatricielle dans ou sous la matrice, l’ongle prenant la forme de la matrice. Pour corriger cela, la matrice ou la crête plus profonde doit être excisée chirurgicalement. Les crêtes transversales peuvent être causées par une repousse après un traumatisme ou une hypoxie.

Ongles fendus

Une cicatrice longitudinale ou oblique peut entraîner une déformation de l’ongle fendu car la cicatrice ne peut pas produire d’ongle et la traction environnante divise l’ongle. Le traitement consiste à retirer l’ongle et à réparer correctement ou à greffer le lit de l’ongle après avoir excisé la cicatrice. Si la cicatrice implique la matrice germinale, elle nécessite une greffe de matrice germinale.

Une cicatrice horizontale dans la région de la matrice germinale peut créer un double ongle. Les volumes des parties dorsale et palmaire peuvent varier. Le traitement consiste à exciser la cicatrice et à suturer.

Pince à ongles

Ceci est caractérisé par un tubage transversal progressif du clou s’étendant sur le bord distal. Environ 60% des individus ont des douleurs et la vascularisation du lit de l’ongle peut être compromise. L’étiologie est inconnue et a été attribuée à des traumatismes, des chaussures serrées (dans la région des orteils) et à l’hérédité. Divers traitements comme l’affaiblissement de l’ongle par le meulage et l’excision des plis latéraux ont été proposés. Une technique utile consiste à séparer le paronychium du périoste et à le déplacer latéralement.

Irrégularités osseuses

Cela peut être dû à des fractures phalangiennes distales mal alignées. Cela peut être corrigé en soulevant le clou comme un lambeau à base proximale, en visualisant la zone et en la râpant. En cas de dépression de l’os, un remplissage par une greffe osseuse a été recommandé.