Maladies des veines | Circulation
Trois ensembles de vaisseaux composent le système circulatoire : les artères, les lymphatiques et les veines. Les artères amènent le sang transportant l’oxygène du cœur vers les tissus. Dans le cours normal de la circulation sanguine, de petites quantités de liquide et de protéines s’échappent des artères et des veines. Les vaisseaux lymphatiques ramènent ce liquide riche en protéines dans la circulation. Le troisième type de vaisseau sanguin est la veine.
Les veines amènent le sang appauvri en oxygène des organes et des tissus vers le cœur et les poumons, où il est réoxygéné. Le retour du sang vers le cœur a tendance à être passif et est activé par la contraction musculaire des bras et des jambes. Parce que le système veineux est un système à basse pression, les plaintes et les signes physiques révélateurs de la maladie veineuse sur lesquels votre médecin s’appuie pour le diagnostic sont souvent subtils et nécessitent parfois des tests supplémentaires. Les maladies des veines se répartissent en deux grandes catégories : le blocage par un caillot sanguin (thrombose) et le drainage veineux inadéquat (insuffisance).
Thrombose
Les jambes sont le site le plus courant de formation de caillots sanguins (thrombus) dans le système veineux. Aujourd’hui, les causes les plus courantes de caillots sanguins sont le cancer, l’immobilité prolongée, une tendance héréditaire à la coagulation du sang, la grossesse et l’utilisation de contraceptifs.
Thrombophlébite superficielle
Des caillots sanguins peuvent se développer dans les veines qui se trouvent juste sous la peau ou profondément dans le membre. Dans les veines profondes de la peau (superficielles), un caillot sanguin apparaît généralement sous la forme d’une traînée rouge le long d’une veine affectée et s’accompagne souvent d’une inflammation (phlébite). La veine peut sembler chaude et sensible et peut être enflée. Cette combinaison de caillot et d’inflammation, connue sous le nom de thrombophlébite superficielle, survient généralement dans le cadre de varices. Le cancer peut être la cause du développement de nombreux épisodes de caillots sanguins superficiels; c’est ce qu’on appelle le syndrome de Trousseau.
La thrombophlébite superficielle est généralement plus gênante que dangereuse car la probabilité que le ou les caillots se brisent et soient transportés en morceaux vers les poumons est très faible. Les médecins traitent généralement les symptômes avec une élévation des jambes, une chaleur humide et des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (tels que l’ibuprofène). Rarement, les caillots sanguins avec des symptômes persistants seront traités avec un court traitement anticoagulant (anticoagulation).
Thrombose veineuse profonde
Les caillots sanguins dans les veines profondes des jambes (thrombose veineuse profonde ou TVP) sont plus difficiles à diagnostiquer car les symptômes ne sont présents que chez 50 % des patients. Lorsque les symptômes sont présents, les patients peuvent se plaindre de douleurs à la marche, généralement au niveau de la plante du pied ; gonflement des jambes; pression des jambes; ou la plénitude des jambes. Les TVP sont classées comme primaires ou secondaires. Les TVP primaires surviennent en l’absence de cause évidente et sont généralement causées par une tendance héréditaire à la coagulation. Les TVP secondaires surviennent à la suite d’un événement spécifique, comme l’immobilisation après une intervention chirurgicale ou un cancer.
Lorsqu’un caillot se forme, le retour du sang vers le cœur est bloqué. Les petites veines alternées (vaisseaux collatéraux) peuvent renvoyer le sang vers le cœur, mais pas aussi efficacement que la grosse veine centrale. Ce back-up augmente à la fois la pression dans la veine et les fuites de liquide de la veine, entraînant un gonflement des jambes. Le caillot lui-même peut provoquer une inflammation, produisant de la chaleur, des rougeurs et de la sensibilité. Au cours de l’examen, le médecin peut noter un gonflement, une plénitude des muscles affectés ou sentir le cordon de sang coagulé dans le vaisseau.
Les médecins concentrent le traitement sur la complication des caillots sanguins. Sans traitement, jusqu’à un quart de toutes les TVP des jambes auront un morceau de caillot qui se détachera, traversera les veines et se logera dans les poumons, où il peut provoquer une embolie pulmonaire (EP). Les complications d’un EP sont un essoufflement important, une limitation marquée de l’exercice et la mort. (Pour une discussion plus détaillée, voir la page des patients en cardiologie de Goldhaber SZ, Morrisson RB. Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde. Circulation. 2002;106:1436–1438.)
Le diagnostic de TVP est le plus souvent posé par échographie. L’échographie est très fiable pour découvrir des caillots sanguins au niveau ou au-dessus du genou, l’endroit le plus susceptible de déclencher une embolie. En revanche, les veines sous le genou sont plus petites, l’anatomie des veines varie généralement d’une personne à l’autre et la capacité du test à diagnostiquer une TVP n’est pas aussi élevée. Ce n’est que rarement qu’il est nécessaire d’effectuer plus de tests, tels que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou un test de colorant (une phlébographie).
Pour diminuer les symptômes d’une TVP et prévenir l’embolisation d’un fragment vers les poumons, les médecins prescriront des anticoagulants (anticoagulants), d’abord de l’héparine (administrée par voie intraveineuse ou par injection) puis de la warfarine (administrée par voie orale). L’anticoagulation réduit considérablement le taux d’embolie pulmonaire, doit être poursuivie pendant 3 à 6 mois et nécessite une mesure fréquente du niveau d’amincissement du sang. Un traitement approprié réduit la survenue d’embolie pulmonaire de 25 % à 5 % au cours de la première année, mais est associé à une légère augmentation (environ 2 % à 3 %) du risque d’hémorragie importante.
Deux domaines thérapeutiques sont controversés : (1) l’utilisation d’un agent dissolvant les caillots (thrombolytique) et (2) l’utilisation d’anticoagulants pour les caillots dans le mollet. Les agents thrombolytiques comportent un risque de saignement beaucoup plus élevé et sont généralement réservés aux TVP sévères qui restreignent sérieusement le flux sanguin dans les artères des jambes. La plupart des médecins prescrivent un médicament anticoagulant pour les caillots sanguins du veau, bien que le risque d’embolisation soit plus faible. L’anticoagulation doit certainement être administrée aux patients présentant une TVP du mollet et une cause persistante de coagulation, telle qu’un cancer ou une chirurgie orthopédique. Dans certaines circonstances, les médecins peuvent opter pour une nouvelle échographie 5 à 7 jours plus tard, en ne traitant que les caillots dont l’apparence a changé.
Insuffisance
Résultant d’un caillot sanguin ou d’une anomalie héréditaire de la paroi veineuse, un drainage veineux inadéquat (insuffisance veineuse) peut être classé de la même manière que la thrombose : superficielle (varices) et profonde (insuffisance veineuse chronique).
Varices
L’insuffisance veineuse superficielle est également connue sous le nom de varices. Ce sont des segments dilatés de veines semblables à des serpents qui se trouvent juste sous la peau (Figure 1). Ils sont plus fréquents chez les femmes et la moitié des patients traités ont des antécédents familiaux. En l’absence de caillot sanguin, il existe très probablement une anomalie structurelle de la paroi veineuse ou de la valve, permettant un reflux de sang et une augmentation de la pression dans le vaisseau. Les valvules, qui empêchent le reflux du sang, peuvent être endommagées, entraînant une accumulation de sang dans les veines. L’obésité, la grossesse, la station debout prolongée et un mode de vie sédentaire peuvent aggraver la dilatation des veines.
Figure 1. Varices. Cette photo montre un cas de varices sévères. La longue flèche pointe vers une grande varice sinueuse, semblable à un serpent, à l’avant du mollet. La pointe de flèche indique une zone d’inflammation (rougeur, chaleur) où des épisodes de saignement se sont produits.
Bien que la plupart des patients consultent un médecin pour la mauvaise apparence esthétique des varices, ils peuvent également ressentir des symptômes de brûlure, de douleur ou de démangeaison. Les symptômes ont tendance à être moins graves le matin après une nuit d’élévation des jambes au lit et s’aggravent au cours de la journée en position debout. Parfois, sans soins appropriés, les varices peuvent progresser et provoquer des ulcères cutanés, des infections cutanées, des caillots sanguins et des saignements spontanés.
Les thérapies standard pour les varices sont l’exercice, la perte de poids, le contrôle de la pression artérielle et les bas de contention. Les bas de compression sont spécialement ajustés et appliquent une pression pour éviter que les veines ne se gorgent de sang et donc ne s’aggravent avec le temps. Les bas doivent être appliqués le matin lorsque les veines sont vides. Ainsi, après s’être lavé le matin, les patients doivent se recoucher quelques minutes pour surélever leurs jambes et ainsi drainer les veines avant d’enfiler ces bas. L’élévation des jambes est également utile; en position allongée, il faut élever les chevilles au niveau du cœur ou plus haut. S’asseoir avec les jambes surélevées sur un tabouret ou un pouf n’est pas suffisant pour drainer le sang des veines des jambes. Surélever le pied du lit est également bénéfique. L’injection d’un agent cicatrisant et l’ablation chirurgicale sont rarement nécessaires, mais peuvent être utilisées pour éliminer des varices spécifiques à des fins esthétiques. Cependant, jusqu’à 50% de tous les patients développeront des varices récurrentes après le retrait.
Insuffisance veineuse chronique
Lorsque le drainage des veines profondes des membres est insuffisant sur une longue période, les patients développent une insuffisance veineuse chronique. Un drainage veineux inadéquat peut survenir à la suite d’une obstruction du flux sanguin entre les membres et le cœur ou à cause d’un reflux de sang dans les veines causé par des valves défectueuses. La cause la plus fréquente d’obstruction est une TVP ; d’autres causes sont des anomalies héréditaires et une compression de la veine, par exemple à cause d’une tumeur ou d’un bandage. Un tiers de tous les patients atteints de TVP développeront une insuffisance veineuse chronique, généralement dans les 5 ans. Un reflux, ou un reflux excessif dans les veines, peut survenir lorsque les valvules de la veine échouent, le plus souvent à la suite d’une cicatrisation liée à un caillot ou d’une anomalie valvulaire héréditaire.
L’insuffisance veineuse chronique se caractérise par un gonflement des jambes, des douleurs, une couleur de peau foncée et un grain de peau plus grossier. La gravité est un facteur important dans le retour du sang vers le cœur. Le gonflement est aggravé lorsque la jambe est en dessous du niveau du cœur (dépendant) et s’améliore après une nuit d’élévation de la jambe au lit. La douleur aux jambes, communément décrite comme une lourdeur ou une douleur, est généralement pire par temps chaud et pendant les menstruations. Les changements de couleur et de texture de la peau résultent de dépôts de globules rouges détruits qui s’accumulent au fil du temps (Figure 2). Moins fréquemment, les patients peuvent signaler des brûlures, des démangeaisons, des douleurs et le développement d’ulcères humides et irréguliers autour de la cheville.
Figure 2. La peau musclée change. Ce patient a eu la jambe enflée par intermittence pendant de nombreuses années. Remarquez que la couleur de la peau brun rougeâtre change juste au-dessus de la cheville. Ces changements cutanés représentent la fuite, la destruction et le dépôt de globules rouges dans la peau. Les changements cutanés ne sont pas dangereux mais indiquent un processus sévère à long terme.
Le traitement de l’insuffisance veineuse vise à améliorer le retour du sang vers le cœur et à réduire la fuite de liquide des veines. Les bas de compression, l’élévation des jambes, les soins spécialisés des ulcères et l’utilisation occasionnelle de diurétiques sont les principales options thérapeutiques. Les options chirurgicales sont limitées et rarement utilisées dans ce trouble.
Conclusion
Les maladies des veines sont courantes, relativement faciles à traiter et, avec un traitement, mettent rarement la vie en danger. Aborder les problèmes de thrombose et d’insuffisance devrait améliorer le fonctionnement physique et la qualité de vie. En l’absence de soins médicaux appropriés, les patients risquent un handicap marqué et des complications potentiellement mortelles, telles que l’embolie pulmonaire. Comprendre la nature de ces troubles facilitera la communication thérapeutique entre le patient et le médecin, améliorant ainsi le bon usage des thérapies appropriées.
Notes de bas de page
Correspondance adressée à Joshua A. Beckman, MD, MS, Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, 75 Francis St, Boston, MA 02115. Courriel [email protected]
Ressources additionnelles
- Société de médecine vasculaire et de biologie. Informations sur la TVP pour les patients. Disponible sur : http://www.svmb.org/patients/dvt.html. Consulté le 30 juillet 2002. Google Scholar
- Collège américain de cardiologie. Les maladies vasculaires périphériques et vous. Disponible sur : http://www.acc.org/media/patient/PVD/#vascular. Consulté le 30 juillet 2002. Google Scholar
- Goldhaber SZ, Grasso-Correnti N. Traitement des caillots sanguins. Circulation. Sous presse.Google Scholar
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