Prurit, douleur et fissures chez une femme de 65 ans

Prurit, douleur et fissures chez une femme de 65 ans

Histoire
Une femme de 65 ans ayant des antécédents de lichen scléreux vulvaire bien contrôlé se présente à votre clinique avec un prurit vulvaire qui s’aggrave de manière aiguë et une douleur qui ressemble à des coupures de papier. Elle utilise régulièrement de la triamcinolone topique à 0,1 % sans amélioration. L’examen révèle les résultats de la figure 1.

A. Éruption de lichen scléreux

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Discussion

La figure 1 montre les fissures vulvaires, qui sont des érosions linéaires (perte d’épithélium) qui peuvent être observées dans un certain nombre de maladies vulvaires, y compris le lichen scléreux, Candidose infections, infections par le virus de l’herpès simplex, lichen simplex chronique (démangeaisons), maladie de Crohn ou déchirure due au syndrome génito-urinaire de la ménopause.1,2 Les patientes présentant des fissures vulvaires les décrivent souvent comme des picotements ou des brûlures qui ressemblent à une coupure de papier .1

Dans le cas de cette patiente, on s’éloigne d’une poussée de lichen scléreux comme diagnostic étant donné qu’elle était auparavant bien contrôlée par des corticoïdes topiques. Des études à long terme ont démontré que les corticostéroïdes topiques sont sans danger pour le lichen scléreux et diminuent le risque de développer un cancer s’ils sont utilisés régulièrement.3,4 Cependant, nous savons que ces médicaments peuvent augmenter le risque d’infections, en particulier Candidose.1,3 Ainsi, chaque fois que les patients atteints de lichen scléreux ne répondent pas ou ne répondent plus au traitement du lichen scléreux, vous devez envisager d’autres causes d’aggravation de leurs symptômes, telles qu’une infection ou des affections vulvaires coexistantes.1

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La première étape de l’évaluation de ce patient serait d’obtenir un échantillon pour une préparation humide avec une solution saline et 10 % de KOH et d’envisager une culture de levure (identifier l’espèce si elle est positive).1,5 L’avantage d’effectuer une microscopie directe est que vous pouvez obtenir un diagnostic immédiat. Cependant, la levure est manquée sur 50% des montages humides. Ainsi, si la préparation humide est négative ou si le patient n’a pas répondu aux traitements antifongiques antérieurs, une culture de levure pour identifier l’espèce et guider votre traitement doit être envisagée. Les cultures de levure sont les plus utiles dans les infections récurrentes ou résistantes.

Candidose vulvaire
Jusqu’à 75 % de toutes les femmes auront au moins un épisode de candidose vulvo-vaginale, 10 à 20 % des femmes étant classées comme ayant des infections compliquées.6 Les infections compliquées sont définies comme celles qui sont récurrentes, graves ou qui surviennent chez des patientes diabète ou qui sont immunodéprimés.4 Le plus souvent, la candidose est causée par Candidaalbicans mais d’autres espèces peuvent également être identifiées, y compris C. glabrata et C. kruseiqui peuvent être résistants aux traitements de première ligne.1,5,6 Les facteurs de risque de développer cette infection fongique comprennent l’utilisation récente d’antibiotiques, l’incontinence, l’obésité, le diabète sucré et l’immunosuppression (y compris l’utilisation locale de stéroïdes topiques).1,5

Le plus souvent, les patientes présentent un prurit vulvaire et peuvent avoir des pertes vaginales blanches épaisses.4,5 À l’examen, vous pouvez également voir des fissures vulvaires, des excoriations et un érythème. Le diagnostic est confirmé par la mesure du pH vaginal (à partir de la paroi latérale du vagin) et le montage humide. Les découvertes microscopiques classiques incluent les pseudohyphes (Figure 2). Comme mentionné ci-dessus, une culture de levure peut être bénéfique en cas d’infections récurrentes ou résistantes, définies comme quatre infections ou plus par an, ou d’infections qui ne répondent pas au traitement.6 Nous recommandons de traiter cette patiente pour une candidose vulvo-vaginale compliquée en lui utiliser. Le traitement peut être topique ou oral. Les traitements topiques de la vulve comprennent une crème de nitrate de miconazole à 2 % deux fois par jour pendant un maximum de 7 jours ou une pommade à la nystatine 100 000 unités/gramme deux à trois fois par jour pendant un maximum de 7 à 14 jours6. Traitement antifongique intravaginal (de nombreux médicaments azolés sont disponibles) doit être administré avec le traitement topique de la vulve. Les traitements oraux comprennent le fluconazole, 150 mg toutes les 72 heures pour trois doses, avant de commencer un régime antifongique d’entretien.6 Pour les infections récurrentes, le fluconazole hebdomadaire peut être utilisé jusqu’à 6 mois.

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Pour plus d’informations, une application de levure est disponible dans l’App Store (tapez dans ISSVD). Cette application a été développée par la Société internationale pour l’étude des maladies vulvo-vaginales avec une subvention éducative sans restriction de Prestige, Inc., fabricants de Monistat. L’entreprise n’a pas contribué au contenu de l’application ni à l’élaboration de recommandations de traitement.

Lichen scléro-atrophique
Il s’agit d’une affection inflammatoire chronique de la peau qui est probablement de nature auto-immune. Les patientes présentent généralement un prurit vulvaire, des brûlures ou des douleurs lors des rapports sexuels.4 Elles peuvent également être asymptomatiques. Le lichen scléreux se caractérise par des changements cutanés classiques, qui comprennent un blanchiment de la peau qui peut être dispersé ou diffus avec une atrophie et un aspect papier à cigarette/cellophane.1,5 Souvent, la condition se manifeste par un motif en huit autour de l’ouverture vaginale et de l’anus. .1,5 Il peut également y avoir des épaississements et des fissures. La biopsie vulvaire confirme le diagnostic bien que l’aspect clinique puisse également être utilisé.1

Comme mentionné précédemment, le traitement repose sur des corticostéroïdes topiques. Pour le lichen scléreux, la pommade de clobétasol à 0,05 % est utilisée jusqu’à deux fois par jour pendant 1 mois, puis quotidiennement pendant 2 mois, puis le patient est maintenu sous pommade topique à la triamcinolone à 0,1 % quotidiennement. Un régime alternatif consiste à traiter comme ci-dessus, pendant 3 mois avec la pommade clobétasol 0,05 %, puis utiliser la pommade clobétasol 0,05 % trois fois par semaine à long terme.

Atrophie vulvo-vaginale
Une diminution des œstrogènes circulants qui accompagne la ménopause entraîne un amincissement de l’épithélium vaginal.1 Cela augmente le risque d’érosions et d’infection secondaire.1 Les patientes se plaignent souvent de sécheresse, de prurit et de dyspareunie. Des érosions ou des fissures dues au frottement peuvent être observées.1 Le diagnostic repose sur l’aspect clinique de la muqueuse vaginale et de la peau vulvaire. Sur préparation humide, vous verriez des cellules parabasales (petites cellules épithéliales rondes et immatures), un pH vaginal élevé (supérieur à 4,5) et une perte de lactobacilles.1 Le traitement de première ligne consiste à utiliser des lubrifiants.7 Les patientes qui ne répondent pas aux cette thérapie peut bénéficier d’un essai d’œstrogénothérapie locale, d’ospémifène ou de prastérone.7

Divulgations :

Hope K. Haefner, MD, est membre du conseil consultatif de Prestige, Inc.

Les références:

• Edwards L. Atlas de dermatologie génitale. Philadelphie, Pennsylvanie : Lippincott Williams et Wilkins ; 2004

• Edwards L. Fissures vulvaires : causes et traitement. Dermatol Ther. 2004;17(1):111-116.

• Dalziel K, Wojnarowska F. Contrôle à long terme du lichen scléreux vulvaire après traitement avec une crème stéroïde topique puissante. J Reprod Med. 1993;38:25-27.

• Lee A, Bradford J, Fischer G. Gestion à long terme du lichen scléreux vulvaire adulte. Une étude de cohorte prospective de 507 femmes. JAMA Dermatol. 2015 :1061-1067.

• Wilkinson EJ, Stone IK. Atlas des maladies vulvaires. Dans : 3e éd. New York : Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins ; 2012 :139-142.

• Centres pour le Contrôle et la Prévention des catastrophes. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(No. RR-3):1-137.

• La Société nord-américaine de la ménopause. Prise en charge de l’atrophie vulvo-vaginale symptomatique : énoncé de position 2013 de la North American Menopause Society. Ménopause. 2013;20:888–902. questionnaire 3–questionnaire 4.